Мудрый Юрист

Правовые и организационные вопросы трансплантационного туризма в современной системе здравоохранения: российский и международный опыт

Мартынов Алексей Владимирович, доктор юридических наук, доцент, проректор по управлению филиалами Университета, заведующий кафедрой правового обеспечения управленческой деятельности Института экономики и предпринимательства ФГАОУ ВПО "Нижегородский государственный университет им. Н.И. Лобачевского" (Национальный исследовательский университет).

Прилуков Максим Дмитриевич, кандидат юридических наук, старший преподаватель кафедры правового обеспечения управленческой деятельности Института экономики и предпринимательства ФГАОУ ВПО "Нижегородский государственный университет им. Н.И. Лобачевского" (Национальный исследовательский университет).

Нехватка органов и тканей человека в национальной системе здравоохранения привела к возникновению трансплантационного туризма. Трансплантационный туризм охватывает практически весь мир - от развитых стран до развивающихся. Всемирная организация здравоохранения признала трансплантационный туризм негативным явлением, которое подрывает нормальное функционирование медицины, и призывает страны бороться с этим явлением. Между тем специалисты вырабатывают новые пути преодоления нехватки донорских органов и тканей человека. Одним из таких путей является изучение и возможность внедрения в медицинскую практику возмездного донорства.

Ключевые слова: медицинский туризм, трансплантационный туризм, безвозмездное донорство, возмездное донорство, этика, правовое регулирование.

Legal and organizational issues of transplantation tourism in contemporary system of healthcare: Russian and international experience

A.V. Martynov, M.D. Prilukov

Shortage of human organs and tissues in the national system of healthcare led to arising of transplantation tourism. Transplantation tourism embraces practically the whole world - from developed states to underdeveloped. The World Healthcare Organization recognized the transplantation tourism to be a negative phenomenon that undermines normal functioning of medicine and calls the states to fight this phenomenon. Meanwhile the specialists work out the ways of negotiation of shortage of donor's human organs and tissues. One of such ways is the study and possibility of introduction of paid donorship into medical practice.

Key words: medical tourism, transplant tourism, altruistic donation, compensated donation, ethics, legal regulation.

Современная медицина не остается на одном месте, она динамично развивается основываясь на современных достижениях науки и техники. Результатом таких достижений, с одной стороны, являются получение новых способов диагностики заболеваний, реализация различных методов лечения, создание медицинской техники и лекарственных препаратов, а с другой стороны, это приводит к удорожанию оказываемых медицинских услуг, делая их недоступными для широкого круга населения. Данные обстоятельства послужили распространению такого явления, как медицинский туризм.

В России медицинский туризм стремительно развивается. "Вице-премьер Ольга Голодец привела на Гайдаровском форуме любопытные данные: только в 2013 шесть миллионов россиян обратились за медицинской помощью в зарубежные клиники" <1>. Причины такого обращения российских граждан в зарубежные клиники самые разнообразные. Во-первых, неспособность осуществить лечение орфанных заболеваний, во-вторых, высокая стоимость оказания как медицинской помощи в целом, так и высокотехнологичных видов медицинской помощи в частности, в-третьих, недоступность высокотехнологичной медицинской помощи для широкого круга населения, в-четвертых, низкое качество оказываемых медицинских услуг населению, в-пятых, несовершенство правового регулирования высокотехнологичной медицинской помощи. Доктор А.Л. Мясников отмечает, что "лечиться за границу едут по двум причинам: у себя на родине не устраивает либо качество медицинской помощи, либо цена. В тех странах, куда едут лечиться, к так называемому медицинскому туризму относятся очень хорошо. Например, одна достаточно крупная сеть частных турецких клиник на пациентах из бывшего СССР заработала в прошлом году сто миллионов долларов. Но помимо наших соотечественников сегодня в Турции хватает и пациентов из Европы - лечиться значительно дешевле, а качество практически европейское" <2>.

<1> Коммерсантъ. 04.04.2014. N 57.
<2> Там же.

Необходимо отметить: международно-правовые нормы не содержат легального определения медицинского туризма, однако данный термин широко используется среди ведущих специалистов-практиков и ученых в области медицины. "Медицинский туризм предполагает преднамеренное путешествие пациентов в частном порядке для получения медицинской помощи за границей" <3>. Другой коллектив авторов считает, что "медицинский туризм или оздоровительная поездка - это путешествие в другую страну с целью получения доступного медицинского, хирургического или стоматологического обслуживания по желанию клиента" <4>. Необходимо отметить, что "медицинский туризм в мировом контексте является растущим трендом в странах третьего мира ввиду доступности цены, оборудования и высокого профессионализма специалистов стран "первого мира" и некоторых стран третьего мира. Страны третьего мира, такие как Куба, Аргентина, Мексика, Венгрия, Южная Африка, Таиланд, Сингапур и Индия, являются ключевыми фигурами в этой сфере. Граждане развитых стран отправляются с целью лечения за рубеж, поскольку стремятся к экономии средств, людей из развивающихся стран интересует профессионализм медицинских работников и фактор стоимости, поэтому они также едут лечиться в соседние страны. Медицинский туризм особенно привлекателен для граждан США, где около 43 млн. людей не имеют медицинской страховки и около 120 млн. не получают стоматологического обслуживания, причем эти цифры растут" <5>. Необходимо отметить, что медицинский туризм наряду с такими показателями, как доступность и экономичность, имеет и ряд недостатков. Во-первых, наступление осложнений после лечения за рубежом, полученных в результате медицинского туризма. Причем осложнения - это лишь один из рисков здоровья и безопасности, которым медицинские туристы могут подвергаться. "Считается, что медицинские туристы, которые летают за рубеж, подвергаются повышенному риску таких осложнений, как тромбоз глубоких вен или эмболии легочной артерии из-за дальних авиаперелетов после операций. Во-вторых, существует озабоченность по поводу того, что медицинские туристы могут подвергнуться риску заражения через кровь из-за неправильного забора крови, проверки и хранения в тех странах, куда они прибывают. В-третьих, лица, выезжающие за рубеж, в частности, для трансплантации, могут подвергаться более высокому риску тяжелых инфекционных осложнений из-за неадекватного скрининга за рубежом. В-четвертых, медицинские туристы, возвращающиеся домой с инфекциями, особенно устойчивыми к антибиотикам, могут заразить других людей инфекциями, невосприимчивыми к стандартному лечению, и тем самым представлять значительную угрозу общественному здравоохранению. В-пятых, медицинский туризм может нарушить непрерывность медицинской помощи и привести к пробелам в документации истории болезней пациентов. В результате данных пробелов у медицинских туристов может отсутствовать надлежащий доступ к последующему врачебному наблюдению после возвращения домой" <6>.

<3> Хопкинс Л., Лабонте Р., Раннелс В. и др. Медицинский туризм сегодня: каковы современные знания? // J. Public Health Policy (Журнал общественного здравоохранения). 2010; N 31. С. 98 - 185.
<4> Аль-Джазира. Здравоохранение Индии становится общемировым // URL: http://www.english.aljazeera.net.
<5> Ананд Н. Бадве, Пурусхоттам А. Гири, Рамчандра Г. Латти. Медицинский туризм в Индии: новое направление // International Journal of Biomedical and Advance Research (Международный журнал медико-биологических и перспективных исследований). 2012. N 3. С. 144 - 148.
<6> Валори А. Крукс, Ли Тернер, И. Гленн Коэн, Дженет Бристер, Джереми Снайдер, Виктория Кейси, Ребекка Витмор. Этические и правовые последствия медицинского туризма для пациентов: качественное исследование перспективы охраны здоровья и труда в Канаде // BMJ Open. 2013. N 3. С. 2.

Рассуждая о достоинствах и недостатках медицинского туризма, необходимо отметить, что Всемирная организация здравоохранения фактически не имеет никакой концепции и руководящих принципов по поводу распространения данного явления. Отношения, связанные с медицинским туризмом, определяются каждым государством самостоятельно и регулируются национальным правом.

С развитием медицинского туризма по всему миру появляется и такой вид медицинского туризма, как трансплантационный туризм. Трансплантационный туризм является наиболее сложным явлением по сравнению с медицинским туризмом и затрагивает широкий спектр как правовых, так и этических вопросов.

Трансплантация органов, одно из чудес XX в., продолжает спасать и улучшать жизни сотен тысяч пациентов по всему миру. Великие научные открытия и клинические успехи трансплантологов, так же как и бесчисленные акты благородства со стороны доноров органов и их семей, сделали трансплантацию не только видом медицины, спасающим жизнь, но и символом человеческой солидарности. Но эти достижения омрачаются множеством сообщений об использовании бедных людей в качестве источника донорских органов и о богатых пациентах-туристах, пересекающих границы для поиска и покупки органов. В 2004 г. Всемирная организация здравоохранения призвала государства - участников организации "принять меры для защиты беднейших и уязвимых групп населения от трансплантационного туризма и продажи органов и тканей, принимая во внимание широкое распространение международной торговли органами и тканями человека" <7>.

<7> Резолюция 57.18 Всемирной ассамблеи здравоохранения. Трансплантация человеческих органов и тканей. 22.05.2004 // URL: http://www.who.int/gb/ebwha/ pdf_files/WHA57/A57_R18-en.pdf.

Ввиду неотложного характера проблем, вызванных растущим трансплантационным туризмом и незаконным оборотом донорских органов на фоне глобального их дефицита, с 30 апреля по 2 мая 2008 г. в Стамбуле состоялся представительный митинг (Стамбульский саммит), который объединил более 150 представителей правительственных и медицинских организаций, общественных деятелей, философов и социологов, научных и медицинских сообществ всего мира. Подготовительная работа была проведена Руководящим комитетом, который был создан Трансплантационным обществом (TTS) и Международным обществом нефрологии (ISN) в Дубае в декабре 2007 г. Комитет подготовил проект Декларации, который широко обсуждался и пересматривался в свете полученных замечаний. На Саммите этот документ был рассмотрен в рабочих группах и представлен к окончательному утверждению. Данная Декларация выражает единую точку зрения участников Саммита: всем странам необходима правовая и профессиональная база для управления процессами донорства и трансплантации органов, так же как и надзорная система, гарантирующая безопасность донора и реципиента, соблюдение стандартов и запрещение деятельности, противоречащей этическим принципам <8>.

<8> Резолюция 57.18 Всемирной ассамблеи здравоохранения. Трансплантация человеческих органов и тканей. 22.05.2004 // URL: http://www.who.int/gb/ebwha/ pdf_files/WHA57/A57_R18-en.pdf.

Стамбульская декларация содержит, на наш взгляд, ряд важных положений. Во-первых, в Декларации закреплено определение незаконной торговли органами, под которой следует понимать набор, перевозку, передачу, укрывательство и получение живых или умерших лиц или их органов посредством угроз, использования силы, принуждения, похищения, обмана, злоупотребления властью или путем подкупа, платы третьей стороны за возможность получения контроля над потенциальным донором с целью использовать его органы для трансплантации <9>. Кроме этого, устанавливается понятие коммерческой трансплантации - политики или практики отношения к органу как к товару, который можно продать, купить и использовать ради коммерческой выгоды. Так же определяется поездка с целью трансплантации: как перемещение органов, доноров, реципиентов или врачей за границу с целью операции по пересадке. Поездка с целью трансплантации становится трансплантационным туризмом, если включает незаконную торговлю органами и (или) коммерческую трансплантацию и если ресурсы (органы, врачи, центры трансплантации) предоставляются для иностранных пациентов в ущерб местному населению. Во-вторых, Стамбульская декларация содержит предложения по увеличению донорского пула и предотвращения торговли органами, трансплантационного коммерциализма и трансплантационного туризма, по поддержке легитимных, жизнеспасающих трансплантационных программ. В-третьих, Стамбульская декларация содержит ряд выработанных предложений по борьбе с трансплантационным туризмом, трансплантационным коммерциализмом и торговлей органами.

<9> Резолюция 57.18 Всемирной ассамблеи здравоохранения. Трансплантация человеческих органов и тканей. 22.05.2004 // URL: http://www.who.int/gb/ebwha/ pdf_files/WHA57/A57_R18-en.pdf.

Несомненной значимостью для перспективного, полного и всестороннего развития законодательства, регулирующего трансплантацию органов и (или) тканей человека для национального права, имеют рекомендации Всемирной организации здравоохранения, установленные в сфере трансплантации органов и (или) человека. "В 1991 г. на 44-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в резолюции WHA44.25 были одобрены Руководящие принципы Всемирной организации здравоохранения по трансплантации органов человека. Руководящие принципы явились результатом процесса, начало которому было положено в 1987 г., когда Ассамблея здравоохранения в резолюции WHA40.13 впервые выразила обеспокоенность относительно коммерческой торговли человеческими органами. Учитывая эти обстоятельства, Секретариат в ответ на четкое предложение, содержащееся в резолюции WHA57.18, пересмотрел Руководящие принципы, изменив их формулировки и комментарии к ним с тем, чтобы охватить различные виды практики, которые были выявлены за период с 1991 г. Как отмечается в докладе Секретариата, представленном Исполнительному комитету в январе 2009 г., пересмотренные Руководящие принципы представляют систему взглядов в поддержку прогресса в области трансплантации клеток, тканей и органов, который позволит использовать в максимальной степени преимущества трансплантации посредством удовлетворения потребностей реципиентов, защиты доноров и обеспечения достоинства всех причастных лиц" <10>.

<10> Резолюция 62-й Всемирной ассамблеи здравоохранения. Трансплантация человеческих органов и тканей. 26.03.2009 // URL: http://www.who.int/iris/handle/ 10665/4187#sthash.s6xR92vw.dpuf.

Необходимо отметить, что в течение последних десятилетий в развитых странах значительно увеличивается число бескорыстных донорских пожертвований почек. Однако бескорыстные донорские пожертвования по-прежнему не могут решить проблему нехватки органов. Результат - острая нехватка органов для пересадки, которая ведет к растущему числу смертей и увеличению случаев коммерческой трансплантации и трансплантационного туризма. В то время, когда одни специалисты по пересадке выступают за создание оплачиваемой и упорядоченной системы по решению проблемы нехватки почек, другие называют это нововведение губительным <11>.

<11> Годс А.Дж. Этические проблемы трансплантации почек от неродственных доноров // Iranian Journal of Kidney Diseases (Иранский журнал о болезнях почек). 2009. N 10. С. 183.

За последние три десятилетия число безвозмездно трансплантируемых органов по-прежнему гораздо меньше, чем число пациентов, нуждающихся в пересадке, и результатом безвозмездной системы становится все более острая нехватка органов. Проблема особенно актуальна для развитых стран с масштабными программами по трансплантации и длинными листами ожидания. Чтобы решить проблему нехватки почек, специалисты по трансплантации разработали несколько стратегий, которые лишь ненамного увеличили число случаев безвозмездного донорства. Однако разница между спросом и предложением по-прежнему велика, и ситуация все больше ухудшается, поскольку предложенные стратегии не могут решить проблему нехватки почек для пересадки. Вторая проблема, связанная с острым дефицитом органов, - это увеличение случаев коммерческой трансплантации и трансплантационного туризма. Эта проблема особенно актуальна для развивающихся стран, однако подобные случаи фиксируются и в развитых странах. Было принято множество законов и деклараций, запрещающих покупку и продажу почек. К сожалению, это не остановило стремительное распространение коммерческой трансплантации и трансплантационного туризма в странах мира. Именно эти проблемы побудили некоторых специалистов по трансплантации прийти к выводу, что безвозмездное донорство почек не может решить вопрос дефицита органов, поэтому необходимо ввести финансовое вознаграждение или социальные льготы для доноров почек <12>.

<12> Годс А.Дж. Без законной трансплантации почек от неродственных доноров многие пациенты будут умирать или мучиться - этично ли это? // Lengerich (Ленгерих): Pabst Science Publishers. 2004. С. 41 - 337.

Ахад Дж. Годс отмечает, что "незаконный оборот совершается по инициативе граждан из развитых стран. В некоторых развивающихся странах, где диализная терапия не финансируется государством и где трансплантация органов от мертвых доноров практически не используется ввиду бедной инфраструктуры, диагноз конечной стадии заболевания почек по-прежнему равносилен смертному приговору, и единственным способом выживания для пациента является покупка почки. Ситуация ясна: пока система донорства исключительно бескорыстная, проблема острой нехватки органов непременно будет проявляться. Острая нехватка органов влечет за собой смерть пациентов и случаи коммерческой трансплантации. Если мы хотим изменить сложившуюся мрачную картину, мы должны изменить подход к проблеме донорства. Любые необязательные ограничения, применимые к живому донорству, еще больше усугубляют проблему нехватки органов. Наша стратегия, альтернативная безвозмездному донорству, предполагает введение финансового вознаграждения или социальных льгот для доноров органов или развитие урегулированной системы продажи органов. Данный подход является противоречивым с точки зрения этики" <13>.

<13> Годс Ахад Дж. Этические проблемы трансплантации почек... С. 186.

Иранская модель функционирует уже двадцать лет, эта упорядоченная система компенсации для неродственных доноров почек была утверждена в 1988 г. и успела устранить необходимость создания листа ожидания уже к 1999 г. В данный момент Иран является единственной страной, в которой отсутствуют листы ожидания операций по пересадке, и более чем 50% граждан с конечной стадией болезни почек живут с пересаженным органом. Предпосылки развития, характеристики, результаты (устранение необходимости создания листов ожидания), а также этические вопросы, касающиеся иранской модели, были глубоко изучены <14>. Другой важный вопрос: приемлема ли система оплаты донорства с точки зрения этики? Опять же мы не располагаем достаточной информацией для ответа на этот вопрос. В иранской модели возникновение этических вопросов, связанных с оплачиваемым донорством, было предупреждено. Однако эта система не контролируется специалистами по этике в полной мере, поэтому некоторое беспокойство об этике все же возникает <15>.

<14> Годс А.Дж., Саваж С. Иранская модель возмездного неродственного донорства почек // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. (Клинический журнал Американского общества нефрологов). 2006. N 1. С. 45.
<15> Годс А.Дж. Этические проблемы трансплантации почек. С. 189.

Современная система оказания медицинской помощи развита в современном мире. Однако разные виды высокотехнологичной медицинской помощи по-прежнему остаются недоступны для небогатых слоев населения ввиду ее высокой стоимости. Данный факт привел к появлению и распространению медицинского туризма по всему миру. Необходимо отметить, что медицинский туризм развивается как в России, так и в странах СНГ. "Рост пациентопотока из России и СНГ за 2011 г. составил плюс 47%. Этому способствует и утвержденный порядок организации направления граждан Российской Федерации на лечение за пределы территории России за счет средств федерального бюджета" <16>.

<16> Каримова Д.Ю. Тенденции развития медицинского туризма // Туризм: право и экономика. 2012. N 2. С. 15 - 18.

Таким образом, несмотря на интенсивное развитие медицинского туризма, нельзя забывать и о развитии национальной системы здравоохранения. Именно национальной системе здравоохранения должен отдаваться приоритет, а медицинский туризм должен рассматриваться как крайняя мера. Для этого необходимы: во-первых, лечение орфанных заболеваний, во-вторых, снижение стоимости оказания как медицинской помощи в целом, так и высокотехнологичных видов медицинской помощи в частности, в-третьих, доступность высокотехнологичной медицинской помощи, в-четвертых, улучшение качества оказываемых медицинских услуг населению. Эти направления по совершенствованию национальной системы здравоохранения невозможны без правового регулирования и участия государства. С.В. Готье отметил, что "вокруг трансплантации органов постоянно возникают споры. Это особая область медицины, неоднозначно воспринимаемая обществом. В ней очень важны четко прописанные правила. И принятие закона, регламентирующего общественные и профессиональные отношения в области организации донорства и пересадки органов, необходимо для регуляции этих отношений, для соблюдения абсолютной прозрачности при решении вопросов об изъятии органов у умершего, так и человека, жизнь которого зависит от пересадки органа. На этот закон медики возлагают большие надежды. Ведь это нонсенс, что до сих пор российское население получает трансплантационную помощь в десять раз меньше, чем в развитых странах Европы. Хочу еще раз подчеркнуть, что при нормальном законодательстве мы преодолеем отсталость в этой важнейшей области медицинской помощи людям" <17>.

<17> Российская газета. 03.04.2014. N 75.

Кроме этого, с появлением и распространением медицинского туризма по всему миру возникает и такое явление, как трансплантационный туризм. Именно трансплантационный туризм, по оценкам Всемирной организации здравоохранения, приводит к самым губительным последствиям для здоровья людей, и в большинстве стран данная деятельность находится под запретом. Однако иранский опыт в сфере возмездного донорства показал, что данная деятельность приводит к существенному сокращению листа ожидания и сокращению смертности среди пациентов, которые не дождались своего спасительного органа. По этой причине возмездное донорство не может категорично отрицаться, а должно быть переосмыслено, и должны быть выработаны новые подходы к этическим вопросам, информированности донора и реципиента, а также добросовестности врачей, осуществляющих возмездную трансплантацию органов и тканей человека.

Литература

  1. Аль-Джазира. Здравоохранение Индии становится общемировым // URL: http://www.eng-lish.aljazeera.net.
  2. Ананд Н. Бадве, Пурусхоттам А. Гири, Рамчандра Г. Латти. Медицинский туризм в Индии: новое направление // International Journal of Biomedical and Advance Research (Международный журнал медико-биологических и перспективных исследований). 2012. N 3. С. 144 - 148.
  3. Валори А. Крукс, Ли Тернер, И. Гленн Коэн, Дженет Бристер, Джереми Снайдер, Виктория Кейси, Ребекка Витмор. Этические и правовые последствия медицинского туризма для пациентов: качественное исследование перспективы охраны здоровья и труда в Канаде // BMJ Open. 2013. N 3. С. 2.
  4. Годс А.Дж. Без законной трансплантации почек от неродственных доноров многие пациенты будут умирать или мучиться - этично ли это? // Lengerich (Ленгерих): Pabst Science Publishers. 2004. С. 41 - 337.
  5. Годс А.Дж. Этические проблемы трансплантации почек от неродственных доноров // Iranian Journal of Kidney Diseases (Иранский журнал о болезнях почек). 2009. N 10. С. 183 - 189.
  6. Годс А. Дж., Саваж С. Иранская модель возмездного неродственного донорства почек // Clin. J. Am. Soc. Nephrol (Клинический журнал Американского общества нефрологов). 2006. N 1. С. 45.
  7. Каримова Д.Ю. Тенденции развития медицинского туризма // Туризм: право и экономика. 2012. N 2. С. 15 - 18.
  8. Коммерсантъ. 04.04.2014. N 57.
  9. Резолюция 57.18 Всемирной ассамблеи здравоохранения. Трансплантация человеческих органов и тканей. 22.05.2004 // URL: http://www.who.int/gb/ebwha/pdf_files/ WHA57/A57_R18-en.pdf.
  10. Резолюция 62-й Всемирной ассамблеи здравоохранения. Трансплантация человеческих органов и тканей. 26.03.2009 // URL: http://www.who.int/iris/handle/ 10665/4187#sthash.s6xR92vw.dpuf.
  11. Российская газета. 03.04.2014. N 75.
  12. Хопкинс Л., Лабонте Р., Раннелс В. и др. Медицинский туризм сегодня: каковы современные знания? // J. Public Health Policy (Журнал общественного здравоохранения). 2010. N 31. С. 98 - 185.