Мудрый Юрист

Правовые проблемы реализации регрессных требований в обязательном медицинском страховании Российской Федерации (в условиях международной правоприменительной практики)

Канева Светлана Юрьевна, эксперт Федерального фонда обязательного медицинского страхования (г. Москва).

В статье предпринята попытка исследовать проблему реализации регрессных требований к физическим и юридическим лицам в условиях российской и международной правоприменительной практики, которые ответственны за вред, причиненный здоровью застрахованного лица, по программе обязательного медицинского страхования. Это одна из важнейших задач государства, так как средства, направляемые на возмещение вреда застрахованному лицу, являются государственными денежными средствами, используемыми на социальные нужды населения.

Ключевые слова: Гражданский кодекс Российской Федерации, регрессное требование, регресс, регрессные обязательства, право регресса, право обратного требования, регрессат, регредиент, охранительные гражданские правоотношения, Фонд обязательного медицинского страхования РФ, страховые медицинские организации, страховщик, страхователь, международная правоприменительная практика.

The legal issues of the realization of the recourses in the compulsory health insurance in the Russian Federation (in the context of the international law enforcement practice)

S.Yu. Kaneva

In the article attempts to explore the problem of realization of recourse to legal entities and individuals that are responsible for the harm caused to the health of the insured person to the program of Obligatory health insurance. This is one of the most important tasks of the state, as the funds allocated to compensation of the insured person are state funds used for social needs of the population.

Key words: the Civil code of the Russian Federation, recourse requirement, recourse, recourse obligations, right of regress, person liable to recourse, regrinding, protective civil relationships, Fund of Health Insurance the Russian Federation, insurance medical company, insurant, insured, international legal practice.

Создание системы регрессных исков к физическим и юридическим лицам, ответственным за вред, причиненный здоровью застрахованного лица, является одним из путей реализации задачи оптимизации расходов на медицинскую помощь, предоставляемую в рамках Постановления Правительства Российской Федерации от 22.10.2012 N 1074 в составе программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 г. и на плановый период 2014 и 2015 гг. и Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" <1>. Исходя из того, что право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантировано каждому гражданину Российской Федерации (ст. 41 Конституции РФ <2>), а финансирование медицинской помощи потерпевшим от правонарушения осуществляется за счет накопленных Фондом обязательного медицинского страхования средств, являющихся государственными денежными средствами и находящимися в государственной собственности, вопрос о возмещении материального ущерба от правонарушения, несомненно, представляет государственный интерес. Одна из важнейших задач развития обязательного медицинского страхования в Российской Федерации - это изучение возможности взыскания материального ущерба от лиц, причинивших вред здоровью потерпевшего (застрахованного лица), и разработки правового механизма предъявления регрессных исков в деликтных обязательствах. Так, регрессные иски по возмещению затрат на медицинскую помощь, оказанную застрахованным, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц, применялись с 1998 г. в 20 субъектах Российской Федерации, а в 1999 г. - в 46 субъектах Российской Федерации.

<1> Ст. 12 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации // Российская газета - федеральный выпуск N 5353 от 3 декабря 2010 г.
<2> Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12.12.1993).

В связи с принятием Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326) Федеральным фондом обязательного медицинского страхования были подготовлены Методические рекомендации от 5 мая 2012 г. N 3220/30-3/и "О возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью" (далее - Методические рекомендации), которые предназначены для использования ТФОМС и СМО, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Вносимые дополнения в реализацию права на возмещение расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью являются новеллой в российском законодательстве, регулирующем регрессные требования в обязательном медицинском страховании. К сожалению, действующие вышеуказанные Методические рекомендации не закреплены в официальной позиции Министерства юстиции РФ и действуют только как локальная норма. В связи с этим продолжает оставаться ряд проблем, которые еще только предстоит решить. К ним, в частности, можно отнести отсутствие единого федерального нормативного акта, аккумулирующего весь пласт норм, регулирующих регрессные требования по возмещению расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью в обязательном медицинском страховании, а также отсутствие четкого механизма защиты застрахованных лиц по возмещению расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью. Специфика регрессного обязательства состоит в том, что его возникновение непосредственно связано с предшествующим ему обязательством из причинения вреда. И регрессное требование в данном случае вытекает из деликтного обязательства. Необходимым условием является наличие у регредиента ущерба, возникшего в результате возмещения вреда потерпевшему, причем ущерба, понесенного по вине другого лица.

На наш взгляд, многие авторы употребляют термин "регресс", описывая модель суброгации <3>, что не совсем верно. Термин "суброгация" происходит от латинского subrogatio, subrogare. Это слово связывалось и с понятием "закон" - и тогда subrogare legem означало "дополнение закона новым положением". Таким образом, регрессное обязательство возникает при прекращении основного обязательства (вследствие исполнения) и только в этом смысле производно от него. При суброгации, в отличие от регресса, страховщик заменяет собой страхователя в обязательстве, возникшем из причинения вреда, а потому ее наступление не влечет возникновения нового обязательства <4>. Этот сущностный признак отличает суброгацию от регрессных обязательств, возникающих в силу исполнения (прекращения) другого, основного обязательства и тем самым приобретающих характер нового, самостоятельного обязательства. Для того чтобы более детально разобраться в теоретических вопросах правового регулирования и предъявления регрессных требований в сфере обязательного медицинского страхования, необходимо отметить отсутствие монографических работ в российской юридической литературе и диссертационных исследований в российской юридической науке, посвященных вышеуказанной теме. В настоящее время имеются только практические данные, такие как решения судов <5>. "Регресс" означает возникновение у субъекта (регредиента), исполнившего обязательство за другое лицо - регрессата, т.е. непосредственного причинителя вреда, обязательственного права по отношению к последнему, т.е. права требовать от него возврата исполненного за него регредиентом. В научной литературе вопрос правовой квалификации регресса является неоднозначным: одни полагают, что регресс - это обязательство <6>, другие относят его к форме ответственности <7>. Из приведенного выше исследования можно сделать ряд выводов для сферы обязательного медицинского страхования.

<3> Бартошек М. Римское право. Понятие. Термины. Определения. М., 1996. С. 304.
<4> Информационное письмо Президиума ВАС РФ от 28.11.2003 N 75 "Обзор практики рассмотрения споров, связанных с исполнением договоров страхования" // Вестник ВАС РФ. 2004. N 1.
<5> Решение Пушкиногорского районного суда Псковской области от 14.09.2011 N 33-1887 "О возмещении расходов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью".
<6> Юдельсон К.С. Основные проблемы права регресса в советском гражданском праве // Ученые труды ВИЮН. М.: Юрид. изд. МЮ СССР, 1947. Вып. 9. С. 188; Журавлева Ю.В. К вопросу о соотношении категорий "регресс" и "возмещение убытков" // Нотариус. 2007. N 1. С. 17.
<7> Гражданское право: Учебник / Под ред. А.Г. Калпина, А.И. Масляева. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Юрист, 2002. Ч. 1. С. 524; Журавлева Ю.В. Право регресса: пробелы в законодательстве и возможные пути их преодоления // Бизнес в законе. 2007. N 4. С. 205.
  1. Регрессный иск в обязательном медицинском страховании - это письменное требование, предъявляемое истцом в судебном порядке и вытекающее из принадлежащего истцу права в силу договора или по иным основаниям, предусмотренным в законе. Следует заметить, что в Гражданском кодексе Российской Федерации отсутствует как понятие "регрессные обязательства", так и понятие "регрессная ответственность". В рамках исполнения деликтных обязательств представляется правильным говорить о регрессе как о форме гражданско-правовой ответственности, поскольку последний основан на положениях гражданского законодательства и ему присущи основные черты гражданско-правовой ответственности. Учитывая, что в Гражданском кодексе Российской Федерации <8> содержатся общие положения о регрессе, предлагается в главу 59 Кодекса включить соответствующие положения о введении отдельного института регресса в гражданском законодательстве, что отмечали в своих работах С.С. Амосов и Ю.В. Журавлева <9>. Норма ст. 14 Федерального закона N 326-ФЗ предписывает, что СМО, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, имеет право требовать от юридических или физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью гражданина, возмещения ей расходов в пределах суммы, затраченной на оказание застрахованному медицинской помощи, за исключением случаев, когда вред причинен страхователем. Оплата за оказание медицинских услуг потерпевшему производится СМО; ТФОМС осуществляет финансирование медицинской помощи СМО по подушевому финансированию (в соответствии с нормативами финансирования на текущий год в территориальной программе) <10>, а не непосредственно перечисляет денежные средства в полном объеме на лечение застрахованного; соответственно, утверждать, что Фонд именно финансирует лечение данного застрахованного в полном объеме, нельзя. ТФОМС финансирует страховую медицинскую организацию по подушевому финансированию, а уже медицинская страховая организация из этих средств осуществляет оплату по страховым случаям, которыми являются обращения застрахованного за медицинской помощью. В случае вынесения судебного решения по взысканию средств денежные средства, затраченные по оказанию медицинской помощи, направляются в ТФОМС. В соответствии с п. 10 ч. 1 ст. 16 Федерального закона N 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.
<8> Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26.01.1996 N 14-ФЗ.
<9> Амосов С.С. Актуальные проблемы механизма гражданско-правовой ответственности юридических лиц: Дис. ... к.ю.н. М., 2001.
<10> Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении правил обязательного медицинского страхования".
  1. Изученная практика предъявления регрессных исков по возмещению расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью показывает, что в 2012 г. по Российской Федерации в 80,7% случаев предъявлены ТФОМС, в 19,3% - СМО <11>. Выбирая страховую медицинскую организацию, гражданин фактически выбирает ту организацию, которая сможет более эффективно защитить и контролировать обеспечение его права на получение бесплатной качественной медицинской помощи и оперативно разрешить возможные проблемы, связанные с предоставлением медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС). Правда, фактически в рамках ОМС страховщики не являются страховщиками, а выступают агентами по переводу бюджетных средств от ТФОМС медицинским организациям. Хотя у СМО есть возможность подавать регрессные иски к третьим лицам, причинившим вред здоровью граждан, однако на данный момент вышеуказанные организации, к сожалению, не активны. По мнению страховых медицинских компаний в сфере обязательного медицинского страхования, действующая практика возмещения расходов на лечение в случае причинения вреда здоровью застрахованного (так называемых "регрессных исков") не стыкуется с новой нормой Закона. В распоряжении СМО при рассмотрении конкретного случая есть только медицинская карта и счет за лечение. Не имея точной информации, когда, при каких обстоятельствах и кем причинен вред, нельзя подать регрессный иск. Такой информацией располагают только органы следствия и прокуратура. Но, обратившись к Федеральному закону N 326, прокурор убеждается, что возвращенные по регрессным искам суммы подлежат зачислению в целевые средства, не принадлежащие страховым организациям, а регрессный иск в публичных интересах он вправе заявить и сам. Как видно, настоящее законодательство Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования не предусматривает какие-либо ограничения для СМО (институт которых был основан намного позже) по взысканию ущерба, причиненного правонарушением, в порядке регрессного требования.
<11> Информационно-аналитическая справка "О деятельности по защите прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования в Российской Федерации в 1-м квартале 2012 г." от 04.07.2012 N 4828/30-5/и.
  1. Следует отметить недостатки Федерального закона N 326-ФЗ в оплате индивидуальных случаев лечения относительно общего реестра пролеченных застрахованных лиц. В качестве решения проблемы подтверждения взаиморасчетов между медицинской организацией и ТФОМС филиал ТФОМС запрашивает у медицинской организации справку о подтверждении оплаты конкретного случая лечения за счет средств ОМС. Для реализации указанной проблемы необходимо предусмотреть в вышеуказанном Законе определенную медицинскую форму, которая позволит обратиться в суд без вычленения застрахованного лица из "километровых" листов общего реестра пролеченных.
  2. Хотелось бы отметить несовершенство законодательства, в частности, п. 2 ст. 31 Федерального закона N 326, "предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом", где вместо медицинской экономической экспертизы представлена медицинская экспертиза качества. В настоящий момент она не отражает действительности, является нелогичной и нецелесообразной, так как создает дополнительные ограничения и расходы в калькуляции в возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью в обязательном медицинском страховании. Предлагается несколько изменить формулировку к вышеуказанной статье: "...предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией осуществляется на основании результатов проведения медицинской экономической экспертизы помощи, оформленных соответствующим актом". На наш взгляд, это положительное правило, поскольку направлено на устранение пробелов в праве, на гармонизацию регрессных требований в сфере обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, способствует его устойчивому развитию, отвечающему современным реалиям экономики в страховании Российской Федерации.
  3. В медицинской документации и актах судебно-медицинской экспертизы (далее - СМЭ) встречаются разночтения в установленном диагнозе, что затрудняет определение причинно-следственной связи между деянием обвиняемого и ущербом, причиненным здоровью пострадавшего, в результате чего возникают инциденты, когда ответчик заявляет, ссылаясь на акт СМЭ, что он причинил потерпевшему только внешние телесные повреждения, а лечили потерпевшему сотрясение головного мозга и, следовательно, расходы по этому случаю лечения возмещению им не подлежат, так как дальнейший вред здоровью возник не в результате его действий. В связи с этим предлагается ввести в ст. 31 N 326-ФЗ дополнительный пункт 7: "Страховые медицинские организации могут предъявлять претензии и регрессные иски при осуществлении расходов на оплату лечения отдаленных последствий причиненного вреда".
  4. В ТФОМС имеются случаи, когда удержание долга из заработной платы должника было произведено, а организацией ТФОМС деньги не перечисляются по причине ареста счетов или банкротства организации. В целях совершенствования законодательства в сфере обязательного медицинского страхования необходимо дополнить норму ст. 14 Федерального закона N 326-ФЗ п. 13 следующим содержанием: "В случае признания юридических и физических лиц банкротом страховые медицинские организации подают в арбитражный суд регрессные иски о включении в реестр требований кредиторов в отношении суммы долга по возмещению расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью".
  5. Необходимо выявление случаев виновных лиц в причинении вреда с предъявлением регрессных исков в обязательном медицинском страховании и освещением этой работы для широкого круга лиц в средствах массовой информации. Возможно освещение регрессной работы ТФОМС через медицинские организации (например, информационные листы). В качестве дополнительного источника информации о взыскании в порядке регрессного требования в обязательном медицинском страховании возможно сотрудничество в плане получения информации со специалистами судов, учитывая гласность судебного разбирательства. Гласность судебного разбирательства закреплена законодательно. Полагаем, что при решении правового рассматриваемого вопроса следует добавить п. 7 в ст. 31 Федерального закона N 326-ФЗ, который закрепит норму об анализе сведений деятельности по возмещению расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью в сфере обязательного медицинского страхования: "Страховые медицинские организации и медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, должны осуществлять анализ сведений по предъявлению регрессных исков и освещением этой работы для широкого круга лиц в средствах массовой информации".

Выводы. Изменение правового регулирования качества медицинской помощи, ее доступности является в целом позитивным изменением в нашем обществе. В большинстве развитых стран решение споров между медицинскими организациями и пациентами как потребителями услуг в судах является обычной практикой и ни у кого не вызывает удивления.

В качестве объективных экономических факторов, затрудняющих "централизованное" введение в практику российского здравоохранения института страхования ответственности медицинских работников, является то, что большинство медицинских работников не в состоянии платить за свое страхование из собственных средств.

Сегодня ответственность медицинских организаций в случае предъявления к ним исков согласно главе 59 ГК РФ <12> состоит из компенсаций расходов на погребение, лечение, возмещения убытков (включая утраченный заработок), компенсаций в связи с потерей кормильца и т.п. Главной проблемой для медицинских организаций является вероятность компенсации морального вреда, который может составлять значительную сумму. По данным ФОМС, в среднем по России - 90 тыс. руб. Суммы компенсации морального вреда в развитых странах составляют порой миллионы долларов США. Между тем компенсация морального вреда требует наличия вины причинителя вреда (ст. 151 ГК РФ) <13>. Получается, что главный риск медицинских организаций не застрахован даже в случаях наступления инвалидности и смерти пациентов. Как тут не задуматься о возможном банкротстве медицинских организаций и системы здравоохранения, а также о том, кто и как будет определять размер выплат. При этом размер страховой выплаты не может быть предустановлен и одинаков для всех случаев правоотношений даже с учетом группы инвалидности или смерти. Между тем согласно ч. 2 ст. 1101 ГК РФ <14> размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда, в случаях когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего. Было бы логично, если бы обязательное медицинское страхование покрывало реальную ответственность медицинских организаций. Поскольку размер этой ответственности, как следует из рассмотренных норм, определяет суд, то и механизм возмещения может быть либо судебным, либо устанавливаться по доброй воле сторон - страховщика и застрахованного лица.

<12> Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26.01.1996 N 14-ФЗ // Собрание законодательства Российской Федерации. 29.01.1996. N 5. Ст. 410.
<13> Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая) от 30.11.1994 N 51-ФЗ (ред. от 02.11.2013) // Собрание законодательства Российской Федерации. 05.12.1994. N 32. Ст. 3301.
<14> Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26.01.1996 N 14-ФЗ // Собрание законодательства Российской Федерации. 29.01.1996. N 5. Ст. 410.

Основные положения, высказанные в статье, могут быть использованы для дальнейшего совершенствования правового механизма опосредованного исполнения обязательств, оснований и объема гражданско-правовой ответственности за их нарушение, применения гражданско-правовых конструкций за пределами предмета гражданского права и реализации принципа справедливости в отношениях, регулируемых гражданским правом.

Практическая значимость статьи состоит в том, что доводы, полученные в результате исследования, могут быть использованы в правоприменительной практике, а существующие проблемы и предложения могут послужить совершенствованию действующего законодательства в сфере обязательного медицинского страхования.

Литература

  1. Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая) от 30.11.1994 N 51-ФЗ (ред. от 02.11.2013) // Собрание законодательства Российской Федерации. 05.12.1994. N 32. Ст. 3301.
  2. Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26.01.1996 N 14-ФЗ // Собрание законодательства Российской Федерации. 29.01.1996. N 5. Ст. 410.
  3. Письмо ФОМС от 05.05.2012 N 3220/30-3/и "О возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью".
  4. Информационно-аналитическая справка от 04.07.2012 N 4828/30-5/и "О деятельности по защите прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования в Российской Федерации в 1-м квартале 2012 г.".
  5. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" // Российская газета. N 274. 03.12.2010.
  6. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении правил обязательного медицинского страхования" // Российская газета. N 51. 11.03.2011 (Правила обязательного медицинского страхования, приложения N 1 - 2).
  7. Magnus U. The impact of social security law on tort law. Verlag/Wien: Springer, 2003. 280 p.
  8. Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 26.01.2010 N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина".
  9. Информационный ресурс от 13.10.2013. URL: http://www.prostrahovanie.ru.
  10. Информационный ресурс от 13.10.2013. URL: http://www.captive.com/ CaptiveResources/pdf/FEDERAL.
  11. Информационный ресурс от 13.10.2013. URL: http://www.insur-info.ru/dictionary.
  12. Решение Пушкиногорского районного суда Псковской области от 14.09.2011 N 33-1887 "О возмещении расходов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью".
  13. Булаевский Б.А. О возмещении вреда, причиненного несовершеннолетними // Комментарий судебной практики. Вып. 8 / Под ред. К.Б. Ярошенко. М.: Юрид. лит., 2002.