Мудрый Юрист

Некоторые дискуссионные правовые проблемы ответственности за медицинский вред и его возмещения

Ковалевский Сергей Михайлович, доцент НИУ ВШЭ (Г. Санкт-Петербург), кандидат юридических наук.

В данной статье рассмотрены вопросы возникновения гражданской ответственности при оказании медицинской помощи, проведены анализ действующего законодательства России и судебной практики судов общей юрисдикции Российской Федерации по вопросам возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью пациентов, а также законопроекта об обязательном страховании пациентов.

Ключевые слова: гражданская ответственность, состав причиненного вреда жизни и здоровью пациентов, профессиональный риск, медицинская организация, медицинский работник.

Some controversial legal issues of responsibility for medical harm and compensation thereof

S.M. Kovalevskij

In the article general civil liability analyzed in the content of medical activity, legislation of Russian Federation, legal practice of the Russian courts on the claims against clinics in case of the bodily injury cases to the patients, the draft law on mandatory insurance of patients as an option to solve the problem.

Key words: delict, content of the bodily injury of the losses to the patient, occupational hazard, medical institution, doctor.

Проблема совершенствования правового механизма возмещения вреда, причиненного пациенту при медицинском вмешательстве. В последнее десятилетие проблема возмещения на основе механизма страхования вреда, причиненного пациенту при медицинском вмешательстве (далее - медицинский вред), вызывает в России значительный научный интерес <1>. В настоящее время основными нормативными правовыми актами, регламентирующими данные вопросы, являются Гражданский кодекс Российской Федерации, Закон Российской Федерации "Об организации страхового дела в Российской Федерации" и Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

<1> См.: напр.: Теория и практика страхования / Под ред. К.Е. Турбиной. М., 2003 (автор главы 32 - Турбина К.Е.); Кагаловская Э.Т., Солощева С.А., Лысенкова М.В., Бендз С.Ю. Страхование профессиональной ответственности медицинских работников в России: сущность и проблемы развития // Финансы. 2003. N 10. С. 42 - 46; Александрова О.Ю., Герасименко Н.Ф., Григорьев Ю.И. и др. Ответственность за правонарушения в медицине. М., 2006. С. 123 - 141; Капранова С.Ю. Страхование гражданской ответственности исполнителя медицинской услуги: Автореф. дис. ... канд. юрид. наук. СПб., 2006; Кагаловская Э.Т. Профессиональная ответственность должна быть застрахована // Финансы. 2009. N 1. С. 48 - 50; Саверский А.В., Старченко А.А. О рисках страхования профессиональной ответственности врачей // Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития. 2007. N 2. С. 40 - 42; Григорьев Д.Е., Анучин П.М. О развитии обязательного страхования гражданской ответственности в здравоохранении // Ремедиум. 2009. N 12; Анучин П.М. Страхование ответственности как элемент качественной клинической практики // Приложение к журналу "Вестник Росздравнадзора". 2010. N 1. С. 61 - 64; Ковалевский С.М. Правовые проблемы страхования пациентов от несчастных случаев при оказании медицинской помощи // Главврач. 2010. N 11. С. 11 - 15; Анучин П.М. Первичный обзор системы страхования гражданской ответственности в связи с Проектом Федерального закона "Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами" от 01.09.2010 // Менеджер здравоохранения. 2010. N 12. С. 22 - 31; Анучин П.М. Концептуальные особенности размещения рисков гражданско-правовой ответственности субъектов медицинской деятельности // Менеджер здравоохранения. 2011. N 2. С. 18 - 23; Анучин П.М. Страхование ответственности в системе саморегулирования субъектов медицинской деятельности: целесообразность применения с позиции интересов общества // Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития. 2011. N 3. С. 138 - 141; Ковалевский С.М. Страхование ответственности врачей или страхование пациентов от несчастных случаев при оказании медицинской помощи? Правовые проблемы // Медицина и право. Вып. 2: Материалы конференции "Медицина и право в XXI веке", 1 июля 2010 г. СПб., 2011. С. 77 - 81; Ковалевский М.А., Ковалевский С.М. Система правовых институтов защиты от несчастных случаев на производстве как модель современной юридической защиты от медицинских рисков // Обязательное медицинское страхование. 2013. N 5. С. 24 - 38.

После же появления ряда проектов федеральных законов, подготовленных сначала Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации (в данном проекте была использована модель обязательного страхования ответственности медицинских организаций), а затем его правопреемником - Министерством здравоохранения Российской Федерации (в проекте этого Министерства была использована модель обязательного страхования жизни и здоровья пациентов), дискуссии перешли в более широкую публичную и практическую плоскость.

В настоящее время в прессе, на различных круглых столах, совещаниях и на прочих дискуссионных площадках, а также в Интернете ведется обсуждение проекта Федерального закона "Об обязательном страховании пациентов при оказании медицинской помощи", подготовленного Министерством здравоохранения Российской Федерации и размещенного им 11 апреля 2013 г. на своем сайте в Интернете (далее - Проект Минздрава). К этому Проекту был также приложен ряд документов - Пояснительная записка и Финансово-экономическое обоснование <2>. Основной особенностью Проекта Минздрава является то, что он фактически предполагает компенсировать вред, причиненный жизни и здоровью пациента при медицинском вмешательстве, на основе некоего варианта обязательного личного страхования пациентов от медицинских несчастных случаев (далее - страхование пациентов). Подобный подход является альтернативным проекту Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, предполагавшему компенсацию упомянутого вреда на основе механизма обязательного страхования ответственности медицинских организаций за вред, причиненный пациенту при медицинском вмешательстве (далее - страхование медицинской ответственности).

<2> URL: https://www.rosminzdrav.ru/open/discuss/ combating_corruption/19. Необходимо отметить, что непосредственно во время написания настоящей работы на этом сайте был доступен только проект Федерального закона "Об обязательном страховании пациентов при оказании медицинской помощи", а приложенные к нему материалы не были доступны. Однако ранее соответствующие материалы были доступны на этом сайте, и они находятся в распоряжении автора настоящей работы.

Мнения в дискуссиях по поводу Проекта Минздрава высказываются самые разные - от важности его скорейшего принятия и введения в действие (при некоторой доработке) <3> до отсутствия необходимости в таком законе и даже его вредности для системы российского здравоохранения <4>. При этом во многих выступлениях подвергаются критике юридические и экономико-страховые конструкции, положенные в основание Проекта Минздрава, вплоть до обвинений его авторов в полной юридической и экономико-страховой безграмотности и (или) некомпетентности (последнее представляется совершенно недопустимым в любой профессиональной дискуссии). Особенно острыми являются дискуссии, в которых участвуют сторонники модели страхования медицинской ответственности, которая предложена Национальной Медицинской Палатой и согласно которой организация и обеспечение устойчивости страхования фактически осуществляются на базе публичных финансовых средств, передаваемых Национальной Медицинской Палате и (или) аффилированным с нею обществам взаимного страхования (далее - Предложения Медицинской Палаты) <5>. То есть, в рамках этой модели либо сама Медицинская Палата должна экономически монопольно действовать как лицо, управляющее средствами взаимного страхования (самострахования), либо при региональных медицинских палатах должны быть созданы общества взаимного страхования, монопольно осуществляющие страхование медицинской ответственности на территориях соответствующих субъектов Российской Федерации <6>.

<3> См., напр.: Интервью с Юрием Жулевым // Медицинский вестник. Портал российского врача. URL: http://www.medvestnik.ru/service/ on-lineinterview/ intervyu_s_yuriem_zhulevym; Ошибки врачей станут платными. Минздрав включает страховщиков в борьбу за качество медуслуг // Коммерсантъ-Online, 17.04.2013.
<4> См.: Батенева Т. Концепция изменилась // Российская газета. 2013. 7 мая.
<5> Точка зрения сторонников страхования медицинской ответственности, в частности, отражена в следующей статье: Турбина К.Е. Способы защиты интересов медицинских организаций и медицинских работников на случай причинения вреда при оказании медицинской помощи (пробелы и противоречия законопроекта "Об обязательном страховании пациентов при оказании медицинской помощи") // Страховое право. 2013. N 1 - 2. С. 30 - 42. В частности, на с. 37 данной статьи указано следующее: "В некоторых странах в целях снижения бремени расходов по страхованию гражданской ответственности институт гражданской ответственности замещается страхованием пациентов от несчастных случаев. Однако такие примеры крайне редки (Новая Зеландия), несмотря на активные дискуссии среди специалистов в России и за рубежом. Поскольку в России при временной или постоянной утрате трудоспособности от любой причины, в т.ч. и в случаях причинения вреда здоровью при оказании медицинской помощи, выплачиваются пособия в соответствии с законодательством о социальном страховании, введение дополнительного социального страхования для пациентов будет означать дублирование страхового покрытия и ставить в неравное положение других граждан страны, по сравнению с пострадавшими пациентами".
<6> С последним вариантом Модели Медицинской Палаты можно ознакомиться по следующему материалу: Турбина К.Е. Информационная записка о страховании ответственности медицинских организаций и медицинских работников в целях компенсации вреда потерпевшим пациентам. Москва, 10.07.2013. Согласно сообщениям прессы этот материал был передан Национальной Медицинской Палатой в ИТАР-ТАСС (см. ИТАР-ТАСС, 12 августа 2013 г.: Медики предлагают страховать ответственность врачей на условиях некоммерческого взаимного страхования), что в определенной степени наделяет его режимом официального документа этой Палаты. Во время написания настоящей работы данный материал не удалось обнаружить на сайте Национальной Медицинской Палаты. В то же время он размещен на сайте Ассоциации медицинского права Санкт-Петербурга в составе материалов, переданных этой Ассоциации Министерством здравоохранения Российской Федерации для проведения общественного обсуждения и получения предложений (URL: http://ampspb.ru/zakonodatelstvo/ obsuzhdenie-proektov-zakonov). См. дополнительно: Информационно-аналитический обзор к созданию Общества взаимного страхования медицинских работников в целях компенсации вреда потерпевшим пациентам в результате профессиональных ошибок врачей, URL: http://www.nacmedpalata.ru/?action=show&id=1569; а также Стенограмму Круглого стола "Кого и как защищает проект Закона "Об обязательном страховании пациентов при оказании медицинской помощи", который прошел 28 июня 2013 г. в Национальной Медицинской Палате, URL: http://www.mcmedpalata.ru/?action=show&id=11452.

В настоящей работе осуществляется юридический и экономико-страховой анализ ряда аргументов и подходов, которые используются или предлагаются теми, кто участвует в соответствующих дискуссиях. Сразу необходимо отметить, что значительное число возникающих в них правовых вопросов уже давно имеет свое решение в правовой доктрине и правоприменительной практике. Это решение в некоторых случаях прямо противоположно тому, что предлагают в ходе публичных обсуждений ряд медицинских работников, экономистов и менеджеров, а также некоторые юристы, которые обычно не занимаются непосредственно и детально столь специальными сферами правового регулирования, как медицинская ответственность и (или) страхование. Подобные вопросы, несмотря на их достаточно "рутинный" для данных сфер характер, также будут затронуты в настоящей работе.

Вот несколько общих замечаний по поводу характера и содержания дискуссий. Во многих из них, особенно в тех, что проходят в прессе и на различных непрофессиональных дискуссионных площадках, практически полностью игнорируется проблема экономического анализа существующей в России и за рубежом реальной практики предлагаемых или аналогичных им по форме и (или) целям моделей страхования. Несмотря на то что некоторые расчеты планируемых (зачастую умозрительно) поступлений страховых взносов и предполагаемых (столь же умозрительно) страховых выплат можно иногда обнаружить в материалах, экономически обосновывающих те или иные страховые модели, реальная экономическая практика анализируется крайне редко. Числовые данные, используемые для экономического обоснования моделей страхования, или предложения по их получению зачастую либо имеют небольшое отношение к этой модели, либо ссылки на источники данных вообще отсутствуют или недостаточно точны. В дискуссиях нечасто приводятся и какие-либо ссылки на юридическую конкретику - на конкретные нормы действующего законодательства и конкретную правоприменительную практику судов. Чаще всего в них можно услышать только собственное представление (зачастую неверное) о содержании этих норм и такой практике. В подавляющем числе случаев в дискуссиях по поводу Проекта Минздрава отсутствуют ссылки на конкретные нормы данного Проекта.

Все это существенно снижает убедительность как критики той или иной модели страхования, так и аргументов, приводимых в ее защиту. Представляется, что наличие надлежащей конкретики в любых высказываниях и информационных материалах, и в особенности в тех, что касаются дискуссионных вопросов, могло бы уберечь их авторов, а также их слушателей от неверных и (или) крайне неточных утверждений, вводящих в заблуждение.

Могло бы оно и существенно облегчить положение тех лиц, кто, не являясь профессионалом в сфере права и экономики страхования, стремится выработать собственное и надлежаще обоснованное отношение к различным моделям страховой защиты от рисков, связанных с причинением вреда пациентам при медицинском вмешательстве.

Ни одна из предлагаемых моделей страховой защиты, и в т.ч. тех, что присутствуют в Проекте Минздрава или Предложениях Медицинской Палаты, не является и ни в коем случае не должна являться некой "зоной, свободной от критики". В эти модели могут и в ряде случаев должны быть внесены изменения и дополнения, некоторые из которых, как представляется, достаточно существенны. Однако критика и предложения в отношении соответствующих моделей, а также положений документов, их обосновывающих, должна быть, как представляется, профессиональной, четкой и конкретной.

Что же касается осуществляемого при этом юридического анализа, то он должен соответствовать правовой доктрине и российским законам, а также учитывать российскую правоприменительную практику. То есть критика и предложения должны являться такими, какими и надлежит быть критике и предложениям, идущим со стороны науки и эффективной практики. Без этого, как представляется, невозможно формирование в России надлежащей модели страховой защиты от рисков, связанных с причинением вреда пациентам при медицинском вмешательстве - той модели, которая может успешно функционировать на практике.

Ответственность медицинских работников как правовой институт. Профессиональные ошибки медицинских работников умаляют прежде всего такие наиболее значимые материальные блага человека, как его жизнь и здоровье. Как правильно отмечает В.В. Байбак, от того, насколько адекватно сконструирован институт ответственности медицинских работников, зависит не только восстановление нарушенных гражданских прав и охраняемых законом интересов, но и во многом состояние медицинской практики в целом <7>.

<7> Байбак В.В. Соотношение договорной и деликтной ответственности в медицинской практике // Медицина и право / Под общ. ред. И.М. Акулина. СПб., 2012. Т. 3. С. 28 - 35.

Для того чтобы понять сущность правового института ответственности медицинских работников, необходимо обратиться к конкретной проблеме, связанной с определением условий и оснований возникновения ответственности за вред, причиненный жизни и здоровью пациента при медицинском вмешательстве (далее - медицинская ответственность). В гражданско-правовом смысле вред представляет собой неблагоприятные изменения в охраняемом законом благе, которое может быть как имущественным, так и неимущественным (нематериальным) <8>. То есть вред можно разделить на два вида: 1) вред, причиненный имущественным благам; 2) вред, причиненный неимущественным благам. К первому виду вреда может быть отнесено, например, повреждение вещи, принадлежащей лицу, а ко второму - неблагоприятные последствия для жизни человека, его здоровья, чести и т.п.

<8> Эрделевский А.М. Компенсация морального вреда: анализ и комментарий законодательства и судебной практики. М., 2004. Глава 1.

Причинение вреда может повлечь за собой как имущественные (материальные - убытки, ущерб), так и нематериальные последствия (моральный вред) <9>. Например, повреждение вещи может повлечь такие имущественные (материальные) последствия, как затраты на ее ремонт, а причинение вреда здоровью человека может потребовать оплаты его лечения. Кроме того, законодателем фактически презюмируется (неоспоримая презумпция), что причинение вреда здоровью человека и иным нематериальным благам, а также нарушение его личных неимущественных прав, влечет за собой и нематериальные последствия - нравственные и физические страдания (моральный вред) <10>.

<9> Там же. См. также: Гражданское право: В 4-х т. / Под ред. Е.А. Суханова. 3-е изд. М., 2006. Т. 6. С. 625 - 627 (автор - С.М. Корнеев).
<10> Статья 151 ГК Российской Федерации.

К сожалению, не во всех дискуссиях дается верный ответ на вопрос, на каких началах - на началах вины или на началах риска, и в каких случаях гражданская ответственность за причинение вреда возлагается на началах вины, а в каких - на началах риска. Например, в ряде материалов Национальной Медицинской Палаты (но справедливости ради следует сказать, что не во всех ее материалах) можно встретить следующие утверждения: 1) в России гражданская ответственность медицинских организаций (медицинских работников) перед пациентом возникает при причинении ущерба имуществу и вреда жизни и здоровью пациента на началах вины;

  1. при оказании платных медицинских услуг государственными и частными медицинскими организациями (медицинскими работниками) ответственность возникает и при отсутствии вины в их действиях при оказании медицинских услуг в рамках специального законодательства о защите прав потребителей <11>.
<11> Турбина К.Е. Способы защиты интересов медицинских организаций и медицинских работников на случай причинения вреда при оказании медицинской помощи (пробелы и противоречия законопроекта "Об обязательном страховании пациентов при оказании медицинской помощи") // Страховое право. 2013. N 1 - 2. С. 32. В частности, в этой статье сказано следующее: "В основе подавляющего большинства решений суды руководствуются нормами Закона 2300-1 "О защите прав потребителей", присуждая к компенсации возврат денежных средств, уплаченных пациентами за некачественно оказанную медицинскую помощь и услуги; суммы, потраченные на восстановление здоровья в других медицинских учреждениях; моральный вред. Как мы уже отметили, очевидна тенденция применения этого Закона и к обязательному медицинскому страхованию, поскольку в основе обращения граждан за медицинской помощью лежит договор обязательного медицинского страхования".

То есть согласно этим материалам: (а) законодательство о защите прав потребителей может применяться только при оказании платных медицинских услуг, (б) при оказании бесплатных медицинских услуг ответственность на медицинские организации возлагается на началах вины. Эти предположения кладутся в основание предлагаемой Национальной Медицинской Палатой модели страхования медицинской ответственности. Вместе с тем оба эти предположения неверны. Если бесплатная медицинская помощь предоставляется в системе обязательного медицинского страхования (а в этой системе в настоящее время оказывается основной объем бесплатных медицинских услуг), то к соответствующим отношениям применяется законодательство о защите прав потребителей и на медицинские организации, предоставляющие эту помощь, ответственность за вред, причиненный жизни и здоровью пациента, возлагается независимо от их вины.

Во-первых, согласно правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации "к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей" <12>. Определенным юридическим основанием для приведенной выше правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации фактически стала ст. 1 Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей", согласно которой потребителем является не только гражданин, заказывающий услугу, но и гражданин, использующий услугу. Таким образом, существует юридическая возможность распространить на отношения по оказанию гражданам медицинской помощи действие данного законодательства независимо от того, кто заключал договор - сами граждане, их работодатель или государство и за счет каких средств - частных или публичных - осуществлялась оплата услуг, оказанных по данному договору.

<12> Пункт 9 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28 июня 2012 г. N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей".

Во-вторых, в рамках законодательства о защите прав потребителей ответственность за вред, причиненный жизни и здоровью пациента (далее - медицинский вред), должна возлагаться по общему правилу независимо от вины причинителя вреда: "При рассмотрении дел о возмещении вреда, причиненного жизни, здоровью или имуществу потребителя вследствие конструктивных, производственных, рецептурных или иных недостатков товара (работы, услуги), а также вследствие непредоставления достоверной или полной информации о товаре (работе, услуге), необходимо учитывать, что в соответствии со статьями 1095 - 1097 ГК РФ пунктом 3 статьи 12 и пунктами 1 - 4 статьи 14 Закона "О защите прав потребителей" такой вред подлежит возмещению продавцом (исполнителем, изготовителем либо импортером) в полном объеме независимо от их вины..." <13>.

<13> Пункт 35 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28 июня 2012 г. N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей".

Как представляется, на подобную позицию Верховного Суда Российской Федерации - в 2012 г. он фактически потребовал распространения законодательства о защите прав потребителей на основную часть отношений в сфере оказания бесплатной медицинской помощи - повлияло также и вступление в силу нового законодательства об охране здоровья граждан - Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Основы о здоровье). Статьей 68 ранее действовавшего Закона Российской Федерации "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" была предусмотрена ответственность лиц, оказывающих медицинскую помощь, только при наличии в их действиях (бездействии) недобросовестности, т.е. вины.

Эта норма блокировала в отношении данных лиц общую норму ст. 1095 ГК Российской Федерации, а также нормы Закона о защите прав потребителей, предусматривающие возложение ответственности за ненадлежащее качество товаров, работ и услуг независимо от вины <14>. Статья действующих в настоящее время Основ о здоровье подобной "блокирующей" нормы не содержит. Таким образом, опасность возложения судами медицинской ответственности независимо от вины, о которой предупреждала Н.С. Ковалевская, анализировавшая проект Основ о здоровье <15>, а также Национальная Медицинская Палата, экспертом которой по правовым вопросам, связанным с данным проектом, она являлась, в настоящее время реализовалась.

<14> В научной литературе позиции о необходимости усиления ответственности медицинских работников встречались и ранее. См., напр.: Титова О.Г. Порядок расследования, регистрации и учета профессиональных заболеваний // Возмещение вреда пострадавшим в угольной отрасли: Сборник / Отв. ред. Г.П. Дегтярев, Е.К. Крылова. М., 2000. С. 106.
<15> Ковалевская Н.С. Медицинская помощь: право и ответственность. Некоторые правовые проблемы проекта новых Основ об охране здоровья // АиФ Здоровье. Лекарственное обозрение. 2011. N 7 - 8. С. 15.

Вследствие этого в части ответственности тех, кто оказывает медицинскую помощь и рискует в чужих интересах - в интересах самого потерпевшего (пациента), фактически приравняли к предпринимателям и иным лицам, которые причиняют вред, рискуя преимущественно в своих собственных интересах (с целью получить прибыль). Отказ законодателя и правоприменительной практики учесть конституционно значимые различия в целях, на достижение которых направлены действия лиц, оказывающих медицинскую помощь (медицинских организаций), и действия предпринимателей и иных лиц, преимущественно преследующих свои собственные цели, очевидным образом нарушает конституционный принцип справедливости и поэтому недопустим.

Имущественно наказывая медицинскую организацию за то, что ее работники решились на риск в целях защиты здоровья пациента, государство фактически стимулирует отказ пациенту в реализации его конституционного права на медицинскую помощь в тех случаях, в которых его состояние здоровья является сложным - например, когда позитивный исход медицинских вмешательств возможен, но их результаты недостаточно предсказуемы. При этом возмещение вреда взыскивается в медицинской организации независимо от ее вины даже в тех случаях, когда пациент дал добровольное информированное согласие на то, что он будет подвергаться соответствующему медицинскому риску в целях достижения необходимого ему уровня здоровья <16>.

<16> Точка зрения о необходимости привлечения медицинской организации к ответственности независимо от вины медицинских работников высказывалась задолго до принятия Основ о здоровье. См., в частности: Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве. М., 1995. С. 162 - 163.

Вместе с тем "разрушительные последствия" от введения подобного режима медицинской ответственности существенно снижаются вследствие существования двух обстоятельств: 1) того, что на практике подавляющее число исков, связанных с медицинской ответственностью, представляют собой иски о возмещении морального вреда, 2) в соответствии с ныне действующим законодательством медицинский моральный вред подлежит возмещению независимо от вины причинителя вреда только в том случае, когда он связан с наличием в медицинской деятельности, причинившей вред, таких элементов, как источники повышенной опасности <17>.

<17> Статьи 151 и 1100 ГК Российской Федерации, а также ст. 15 Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей".

Неверны в отношении медицинских работников и следующие утверждения, иногда встречающиеся в литературе и (или) в дискуссиях <18>: 1) медицинские работники несут ответственность перед пациентами, 2) ответственность медицинских работников наступает в рамках гражданского законодательства. Наличие данных точек зрения во многом обусловлено непониманием многими авторами как существа отношений по оказанию медицинских услуг, так и природы юридической ответственности в целом. Сделанные ими (в частности, Балло А.М., Балло А.А.) выводы стали результатом во многом эмпирического подхода к институту ответственности медицинских работников без учета общих начал и смысла правового института юридической ответственности как обязанности определенного лица за неблагоприятные последствия своей или чужой деятельности.

<18> Например, в некоторых работах можно обнаружить следующие утверждения: "Врач, медицинская сестра, медицинская организация, причинившие вред жизни и здоровью, другим неимущественным благам, таким, например, как честь и достоинство, а также имущественный вред, обязаны возместить его потерпевшему (пациенту), если не докажут, что вред возник не по их вине". См.: Балло А.М., Балло А.А. Права пациентов и ответственность медицинских работников за причиненный вред. СПб., 2001. Глава 4.

Подводя итог вышесказанному, приходится констатировать необходимость определения медиками и юристами совместного системного подхода к разработке мероприятий по более четкому определению оснований возникновения правовой ответственности за вред, причиненный пациентам при оказании медицинской помощи.

Субъекты ответственности за причинение вреда жизни и здоровью пациентов. Проблема ответственности за причинение вреда жизни и здоровью пациентов тесно связана с определением круга лиц, несущих ответственность за причинение данного вреда. Существуют различные точки зрения на то, кто конкретно является этим лицом, - в частности, медицинский работник или медицинская организация, в которой он работает <19>. При этом у ряда авторов, исследовавших данную проблему (преимущественно это экономисты и врачи, хотя иногда среди них появляются и юристы), отсутствует четко выраженное мнение по данному вопросу <20>. Ранее неоднозначна была и судебная практика <21>. В то же время большинство специалистов, профессионально практикующих в сфере права (в т.ч. и суды <22>), справедливо считали, что таким лицом является медицинская организация, работник которой в порядке служебного задания и под ее контролем осуществлял соответствующее медицинское вмешательство, или врач-индивидуал (индивидуальный предприниматель), осуществлявший это вмешательство <23>. Но так как существует ряд исследований, авторы которых не определились окончательно по данному поводу, и подобные исследования постоянно появляются, то требуется достаточно подробный юридический анализ соответствующей проблемы.

<19> Определенный вклад в возникшую неопределенность был отчасти внесен следующим содержанием нормы части первой ст. 68 Закона Российской Федерации "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" (утратил силу с 1 января 2012 г.): "В случае нарушения прав граждан в области охраны здоровья вследствие недобросовестного выполнения медицинскими и фармацевтическими работниками своих профессиональных обязанностей, повлекшего причинение вреда здоровью граждан или их смерть, ущерб возмещается в соответствии с частью первой статьи 66 настоящих Основ". Ряд авторов стали истолковывать эту норму, как устанавливающую ответственность медицинских работников непосредственно перед пациентами. Однако они не принимали во внимание то обстоятельство, что в данной норме не было указано, что именно эти работники обязаны возместить возникший ущерб и что норма части 1 статьи 66 Основ гласила: "В случаях причинения вреда здоровью граждан виновные обязаны возместить потерпевшим ущерб в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации". То есть эти Основы сохраняли обычный порядок возмещения ущерба - его возмещение юридическим лицом (медицинским учреждением), где трудился медицинский работник, причинивший вред (ст. 1068 ГК Российской Федерации), а также установление вины этого юридического лица путем установления вины данного работника.
<20> Например, в работе: Кагаловская Э.Т., Солощева С.А., Лысенкова М.В., Бендз С.Ю. Страхование профессиональной ответственности медицинских работников в России: сущность и проблемы развития // Финансы. 2003. N 10. С. 42 - 46 - правильно указывается на то, что "согласно ст. 1068 ГК РФ вред, причиненный работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей, возмещают гражданин либо юридическое лицо, по заданию и под контролем за безопасным ведением работ которого действовал работник. Исходя из этого, юридическое лицо вправе застраховать свою гражданскую ответственность перед третьими лицами за вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей". Одновременно с этим в данной работе говорится о том, что все отмеченные в ней моменты "делают положение потребителя медицинских услуг уязвимым и лишний раз подчеркивают настоятельную необходимость поощрения государством страхования профессиональной ответственности медицинских работников". То есть фактически предполагается, что ответственность перед потребителем медицинских услуг (пациентом) несет медицинский работник.

Практически те же самые рассуждения можно обнаружить в следующей работе: Капранова С.Ю. Проблемы и перспективы развития страхования ответственности исполнителя медицинской услуги в Российской Федерации // ЕврАзЮж Страховое право. 2009. N 11 (18). Нет однозначного ответа на вопрос, кто в рамках гражданско-правового регулирования отвечает за вред, причиненный жизни и здоровью пациента, и в ряде юридических работ (см., напр.: Глашев А.А. Медицинское право. М., 2004. С. 78 - 79). И таких примеров отсутствия четко выраженного мнения по вопросу, кто конкретно - медицинский работник или медицинская организация - несет гражданско-правовую ответственность за вред, причиненный пациенту, в российской научной и околонаучной литературе немало.

<21> Например, решением городского народного суда г. Полярный Мурманской области от 30 октября 2007 г. (оно было в дальнейшем отменено Определением судебной коллегии по гражданским делам Мурманского областного суда от 17 декабря 1997 г.) лицом, ответственным за причинение морального вреда пациенту при оказании медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, было признано не соответствующее медицинское учреждение, а страховщик - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Мурманской области (см.: Материалы по обобщению арбитражной практики по делам с участием Территориальных фондов обязательного медицинского страхования / Под общ. ред. А.М. Таранова, О.В. Андреевой, М.А. Ковалевского и др. М., 2002. Т. 6. С. 10 - 14).
<22> См., напр.: Определение судебной коллегии по гражданским делам Мурманского областного суда от 17 декабря 1997 г. (см.: Материалы по обобщению арбитражной практики по делам с участием Территориальных фондов обязательного медицинского страхования / Под общ. ред. А.М. Таранова, О.В. Андреевой, М.А. Ковалевского, Ю.Н. Крюкова. М., 2002. Т. 6. С. 14 - 17); решение Красноуфимского городского суда Свердловской области от 8 декабря 2000 г. N 2-968 (там же. С. 83 - 84); Обобщение судебной практики Верховного Суда Республики Хакасия от 25 марта 2007 г. применения судами дел о гражданско-правовой ответственности за некачественно оказанные медицинские услуги; Определение Ульяновского областного суда от 9 марта 2010 г.
<23> См., напр.: Мохов А.А. Медицинское право (правовое регулирование медицинской деятельности). Волгоград, 2003. С. 157, 164 - 165, 175 и др.; Пристанскова Н.И. Проблемы гражданско-правовой ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи // Медицинское право и этика. 2003. N 2. С. 61 - 62; Стеценко С.Г. Медицинское право. СПб., 2004. С. 321.

Согласно ст. 1068 ГК Российской Федерации вред, причиненный работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей, возмещают гражданин либо юридическое лицо, по заданию и под контролем за безопасным ведением работ которого действовал работник. То есть лицом, которое ответственно за вред, причиненный пациенту, является соответствующая медицинская организация или врач-индивидуал (индивидуальный предприниматель). Что же касается медицинских работников, то их имущественная ответственность, как и имущественная ответственность любых иных лиц, работающих по трудовому договору, возникает не в рамках гражданского, а в рамках трудового законодательства. В сфере трудовых отношений возникают следующие два вида юридической ответственности - дисциплинарная и материальная, причем имущественный характер носит только материальная ответственность. Но такая ответственность является не гражданско-правовой (гражданской), а трудо-правовой ответственностью.

Согласно ст. ст. 232 - 233 ТК Российской Федерации материальная ответственность возникает у работника перед его работодателем. В нашем случае это медицинская организация, а не пациент. Имущественной (материальной) ответственности у медицинского работника перед пациентом не возникает. Целью материальной ответственности является возмещение ущерба, причиненного другой стороне трудового договора - работодателю (медицинской организации), а не компенсация вреда, причиненного жизни и здоровью пациента. Трудо-правовая ответственность - это всегда договорная ответственность (в отличие от гражданской ответственности, которая может быть как договорной, так и внедоговорной (из причинения вреда) <24>. Она основана на трудовом договоре, и в отношении лиц, не являющихся (либо являвшихся <25>) участниками трудового (договорного) правоотношения, в т.ч. и пациента, она возникнуть не может.

<24> Лушникова М.В., Лушников А.М. Очерки теории трудового права. СПб., 2006. С. 846 - 847.
<25> Данное утверждение относится исключительно к работнику, основания для привлечения к материальной ответственности которого возникли в период действия заключенного с ним трудового договора, но на момент предъявления соответствующего иска в суд трудовой договор с данным работников был уже прекращен.

Согласно действующему гражданскому законодательству: "лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом" <26>. То есть медицинская организация, возместившая вред, который был причинен пациенту, по общему правилу вправе предъявить в порядке регресса к своему работнику требование о взыскании с него соответствующих сумм, выплаченных пациенту (потерпевшему). Судебная практика фактически рассматривает подобное регрессное требование как реализацию в отношении работника мер материальной ответственности за имущественный вред, причиненный работником работодателю <27>.

<26> Пункт 1 ст. 1081 ГК Российской Федерации.
<27> См., напр.: решение Новоалтайского городского суда Алтайского края от 6 ноября 2012 г. по делу N 2-2710/2012, а также решение Ленинского районного суда г. Нижнего Тагила (Свердловская область) от 7 февраля 2012 г. по делу N 2-14/2012.

При этом за причиненный ущерб работник по общему правилу несет материальную ответственность в пределах своего среднего месячного заработка <28>. Дополнительно отметим, что по общему правилу медицинский работник возмещает соответствующий ущерб, причиненный им организации, только в том случае, если он возник в результате его виновного противоправного поведения (действий или бездействия). Ни в ТК Российской Федерации, ни в каком-либо ином федеральном законе не предусмотрено возникновение у медицинского работника, участвующего в оказании медицинских услуг, ответственности независимо от вины.

<28> Статья 241 ТК Российской Федерации.

Иногда можно встретиться с утверждением, что сроки предъявления потерпевшими (пациентами) исков в судебном порядке ограничиваются двумя годами в случае компенсации вреда, причиненного имуществу, и морального вреда. Подобное утверждение неверно.

Во-первых, в законодательстве отсутствуют какие-либо ограничения в отношении сроков предъявления исковых требований в суд. Ограничиваются только сроки исковой давности, т.е. сроки, в пределах которых можно требовать принудительного осуществления нарушенного права. Право на предъявление иска (т.е. право на иск в процессуальном смысле) и право на удовлетворение иска (т.е. право на иск в материальном смысле) - это два разных права. Согласно действующему законодательству, "требование о защите нарушенного права принимается к рассмотрению судом независимо от истечения срока исковой давности" (п. 1 ст. 199 ГК Российской Федерации) и "исковая давность применяется судом только по заявлению стороны в споре, сделанному до вынесения судом решения" (п. 2 ст. 199 ГК Российской Федерации).

Во-вторых, если даже предположить, что под сроками предъявления исков понимаются сроки исковой давности, то и в этом случае приведенное выше утверждение является неверным. Согласно действующему законодательству к требованиям о компенсации вреда, причиненного имуществу, применяются общие сроки исковой давности, т.е. три года (ст. ст. 196 и 208 ГК Российской Федерации).

Что же касается сроков исковой давности в отношении требований о возмещении морального вреда, то в отношении их Верховный Суд Российской Федерации высказал следующую правовую позицию: "Если требование о компенсации морального вреда вытекает из нарушения личных неимущественных прав и других нематериальных благ, то на него в силу статьи 208 Гражданского кодекса Российской Федерации исковая давность не распространяется, кроме случаев, предусмотренных законом" (п. 7 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. N 10). В настоящее время ни одним федеральным законом не предусмотрено распространение исковой давности на требования о возмещении морального вреда вследствие нарушения при медицинском вмешательстве таких неимущественных благ, как жизнь и здоровье. То есть к таким требованиям исковая давность не применяется, что подтверждается и судебной практикой <29>.

<29> См., напр.: решение Промышленного районного суда г. Смоленска от 4 мая 2012 г. по делу N 2-1064/2012.

Иные дискуссионные проблемы, связанные с выбором модели страхового возмещения медицинского вреда, будут исследованы отдельно.

Литература

  1. Александрова О.Ю. Ответственность за правонарушения в медицине / О.Ю. Александрова, Н.Ф. Герасименко, Ю.И. Григорьев и др. М., 2006. С. 123 - 141.
  2. Анучин П.М. Страхование ответственности как элемент качественной клинической практики // Приложение к журналу "Вестник Росздравнадзора". 2010. N 1. С. 6164.
  3. Анучин П.М. Первичный обзор системы страхования гражданской ответственности в связи с Проектом Федерального закона "Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами" от 01.09.2010 // Менеджер здравоохранения. 2010. N 12. С. 22 - 31.
  4. Анучин П.М. Концептуальные особенности размещения рисков гражданско-правовой ответственности субъектов медицинской деятельности // Менеджер здравоохранения. 2011. N 2. С. 18 - 23.
  5. Анучин П.М. Страхование ответственности в системе саморегулирования субъектов медицинской деятельности: целесообразность применения с позиции интересов общества // Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития. 2011. N 3. С. 138 - 141.
  6. Байбак В.В. Соотношение договорной и деликтной ответственности в медицинской практике // Медицина и право / Под общ. ред. И.М. Акулина. СПб., 2012. Т. 3. С. 28 - 35.
  7. Балло А.М. Права пациентов и ответственность медицинских работников за причиненный вред / А.М. Балло, А.А. Балло. СПб., 2001.
  8. Батенева Т. Концепция изменилась // Российская газета. 2013. 7 мая.
  9. Глашев А.А. Медицинское право. М., 2004. С. 78 - 79.
  10. Гражданское право: В 4-х т. / Под ред. Е.А. Суханова. 3-е изд. М., 2006. Т. 6. С. 625 - 627 (автор - С.М. Корнеев).
  11. Григорьев Д.Е. О развитии обязательного страхования гражданской ответственности в здравоохранении / Д.Е. Григорьев, П.М. Анучин // Ремедиум. 2009. N 12.
  12. Кагаловская Э.Т. Страхование профессиональной ответственности медицинских работников в России: сущность и проблемы развития / Э.Т. Кагаловская, С.А. Солощева, М.В. Лысенкова и др. // Финансы. 2003. N 10. С. 42 - 46.
  13. Кагаловская Э.Т. Профессиональная ответственность должна быть застрахована // Финансы. 2009. N 1. С. 48 - 50.
  14. Капранова С.Ю. Страхование гражданской ответственности исполнителя медицинской услуги: Автореф. дис. ... канд. юрид. наук. СПб., 2006.
  15. Капранова С.Ю. Проблемы и перспективы развития страхования ответственности исполнителя медицинской услуги в Российской Федерации // ЕврАзЮж Страховое право. 2009. N 11 (18).
  16. Ковалевский С.М. Правовые проблемы страхования пациентов от несчастных случаев при оказании медицинской помощи // Главврач. 2010. N 11. С. 11 - 15.
  17. Ковалевский С.М. Страхование ответственности врачей или страхование пациентов от несчастных случаев при оказании медицинской помощи? Правовые проблемы // Медицина и право. СПб., 2011. Вып. 2: Материалы конференции "Медицина и право в XXI веке", 1 июля 2010 г. С. 77 - 81.
  18. Ковалевский М.А. Система правовых институтов защиты от несчастных случаев на производстве как модель современной юридической защиты от медицинских рисков / М.А. Ковалевский, С.М. Ковалевский // Обязательное медицинское страхование. 2013. N 5. С. 24 - 38.
  19. Ковалевская Н.С. Медицинская помощь: право и ответственность. Некоторые правовые проблемы проекта новых Основ об охране здоровья // АиФ Здоровье. Лекарственное обозрение. 2011. N 7 - 8. С. 15.
  20. Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве. М., 1995. С. 162 - 163.
  21. Материалы по обобщению арбитражной практики по делам с участием Территориальных фондов обязательного медицинского страхования / Под общ. ред. А.М. Таранова, О.В. Андреевой, М.А. Ковалевского, Ю.Н. Крюкова. М., 2002. Т. 6. С. 14 - 17.
  22. Мохов А.А. Медицинское право (правовое регулирование медицинской деятельности). Волгоград, 2003. С. 157, 164 - 165, 175 и др.
  23. Лушникова М.В., Лушников А.М. Очерки теории трудового права. СПб., 2006. С. 846 - 847.
  24. Пристанскова Н.И. Проблемы гражданско-правовой ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи // Медицинское право и этика. 2003. N 2. С. 61 - 62.
  25. Саверский А.В., Старченко А.А. О рисках страхования профессиональной ответственности врачей // Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития. 2007. N 2. С. 40 - 42.
  26. Стеценко С.Г. Медицинское право. СПб., 2004. С. 321.
  27. Теория и практика страхования / Под ред. К.Е. Турбиной. М., 2003 (автор главы 32 - Турбина К.Е.).
  28. Титова О.Г. Порядок расследования, регистрации и учета профессиональных заболеваний // Возмещение вреда пострадавшим в угольной отрасли: Сборник / Отв. ред. Г.П. Дегтярев, Е.К. Крылова. М., 2000. С. 106.
  29. Турбина К.Е. Способы защиты интересов медицинских организаций и медицинских работников на случай причинения вреда при оказании медицинской помощи (пробелы и противоречия законопроекта "Об обязательном страховании пациентов при оказании медицинской помощи") // Страховое право. 2013. N 1 - 2. С. 30 - 42.
  30. Эрделевский А.М. Компенсация морального вреда: анализ и комментарий законодательства и судебной практики. М., 2004. Глава 1.