Мудрый Юрист

Защита прав потребителей на примере защиты прав пациентов

Долинская Людмила Михайловна, врач ФГБУ "Федеральный научно-клинический центр спортивной медицины и реабилитации" ФМБА России.

В статье рассматриваются права потребителей медицинских услуг как участников гражданского оборота.

Ключевые слова: гражданский оборот; медицинские услуги; права потребителей.

Consumers' rights protection on the example of patients' rights protection

L.M. Dolinskaya

Dolinskaya Lyudmila Mikhaylovna, Doctor of the Federal State Institution "Federal Research and Clinical Centre of Sports Medicine and Rehabilitation" of the Federal Medical and Biological Agency of the Russian Federation.

The article is concerned with the medical services consumers' rights as rights attributed to persons taking part in commercial turnover.

Key words: commercial turnover; medical services; consumers' rights.

Жизнь и здоровье являются нематериальными благами, охраняемыми различными правовыми средствами, различными отраслями права: например, ст. 20, 41, 42 Конституции РФ, ст. 150, § 2 и 3 гл. 59 ГК, гл. 16 УК, ст. 69, 183 - 186, разд. Х ТК.

Представляется правильным объяснение причин этого диалектическим соотношением правовых статусов лица, что предопределяет в ряде случаев единство охраняемых благ, и несколькими "степенями" защиты прав <1>.

<1> См.: Долинская В.В. Криминализация корпоративных конфликтов // Законы России: опыт, анализ, практика. 2009. N 3.

Пункт 2 ст. 150 ГК гласит, что нематериальные блага защищаются в соответствии с ГК и другими законами в случаях и в порядке, которые ими предусмотрены, а также в тех случаях и пределах, в каких использование способов защиты гражданских прав (ст. 12 ГК) вытекает из существа нарушенного нематериального блага или личного неимущественного права и характера последствий этого нарушения.

То есть характер защиты зависит от лица, чье субъективное право, законный интерес, благо нарушено, от сути нарушенного блага, интереса, от характера правоотношения, правонарушения и последствий этого нарушения, от лица или органа, осуществляющего защиту права.

В гражданском обороте отношения между гражданином как исключительным обладателем таких нематериальных благ, как жизнь и здоровье, и медицинскими организациями, медицинскими работниками как лицами, по своему статусу обязанными оказывать меры по охране жизни и здоровья граждан, регулируются по общему правилу гражданским и социальным законодательством (об охране здоровья, медицинском и социальном страховании и т.п.). При этом п. 3 ст. 3 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" <2> (далее - Закон об охране здоровья) провозглашен приоритет норм этого Закона в случае коллизии; возможность возмещения медицинской организацией вреда жизни и здоровью пациента появилась только в 1964 г. (ГК РСФСР), а привлечение медицинских работников к гражданско-правовой ответственности стало возможно только с появлением Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан в 1993 г.

<2> СЗ РФ. 2011. N 48. Ст. 6724.

Во всех случаях гражданин выступает как пациент - "физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния" (пп. 9 ст. 2 Закона об охране здоровья). Путем толкования цепочки терминов "медицинская помощь", "медицинская услуга", "медицинское вмешательство" (п. 3 - 5 ст. 2 Закона об охране здоровья) приходим к выводу, что контрагентом пациента в этих отношениях выступают медицинская организация и медицинский работник (п. 11 и 13 ст. 2 Закона об охране здоровья). Отсюда также следует вывод о статусе пациента как потребителя медицинских услуг <3>.

<3> См.: Рабец А.М. Права потребителей при оказании медицинских услуг // Законы России: опыт, анализ, практика. 2007. N 2. С. 9 - 15.

Таким образом, для защиты прав пациентов как участников гражданского оборота наиболее значимы нормы гражданского законодательства об охране здоровья и о защите прав потребителей.

Несмотря на провозглашенное в ч. 1 ст. 41 Конституции РФ право граждан на бесплатную медицинскую помощь, ее доля в последнее время серьезно сокращается (что можно проследить по Программам государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи и Программам обязательного медицинского страхования). Охрана и защита прав граждан в рамках социального законодательства рассмотрена нами ранее <4>. Даже в случае оказания гражданам бесплатной медицинской помощи деликтные отношения регулируются гражданским законодательством.

<4> См. подробнее: Долинская Л.М. Права пациентов и их охрана // Цивилист. 2009. N 3; Она же. Права пациентов как потребителей в сфере здравоохранения // Законы России: опыт, анализ, практика. 2010. N 5.

Статья 98 Закона об охране здоровья устанавливает основы ответственности в сфере охраны здоровья, в том числе медицинских организаций, медицинских и фармацевтических работников за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. С позиций гражданского и иного законодательства правильнее говорить - за нарушение прав пациентов и неисполнение (ненадлежащее исполнение) своих обязанностей.

В ряде зарубежных стран наблюдается тенденция принятия законов о правах пациентов.

Первой страной в мире, принявшей специальный закон о правах пациентов, стала Финляндия (1992 г.), причем обсуждение законопроекта длилось около 20 лет. В 1995 г. Закон под названием Act on the medical treatment contract был принят в Нидерландах и вошел составной частью в Гражданский кодекс.

Далее специальные законы о правах пациентов были приняты во многих странах, например, в Израиле (1996), Литве (1996), Исландии (1997), Венгрии (1997), Дании (1998), Норвегии (2000), Грузии (2000), Франции (2002), Бельгии (2002), Эстонии (2002), Швейцарии (2003), Кипре (2005), Молдавии (2005). В других странах Европы, например, в Великобритании, Польше, Чехии, были приняты Хартии пациентов - не законы, а государственные документы, содержащие рекомендуемые минимальные стандарты. При этом важную роль играют судебные решения по отдельным случаям, и защита прав пациентов во многом опирается на прецедентное право <5>.

<5> См. подробнее: Система защиты прав пациентов в Российской Федерации: проблемы и перспективы улучшения: Аналитический доклад / Под ред. Ю.А. Крашенинниковой. М.: Фонд содействия развитию науки, образования и медицины, 2009; Цыганова О.А., Светличная Т.Г. Становление и развитие национальных законодательств в области обеспечения и защиты прав пациентов и практика их реализации // Медицинское право. 2013. N 4.

В ряде регионов России в 90-е годы XX в. были приняты законы о правах пациентов, например Закон Саратовской области от 14 апреля 1997 г. N 21-ЗСО "О правах пациента".

28 мая 2010 г. на Первом Всероссийском конгрессе пациентов в Москве была принята Декларация о правах пациентов в России <6>.

<6> http://www.patients.ru/index.php?option=com_content&view=category&layout=blog&id=6&Itemid=12

На законодательном уровне нормы о правах пациентов разобщены по многочисленным источникам и представлены не исчерпывающим перечнем: Закон об охране здоровья (например, гл. 4, ст. 51, 52, 54), ст. 43 ФЗ от 12 апреля 2010 г. "Об обращении лекарственных средств", уточняющая права пациентов, участвующих в клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского применения, ст. 37 Закона РФ от 2 июля 1992 г. "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" и др.

В литературе предпринимались многочисленные попытки систематизировать права пациентов. Например, по хронологическому критерию - на права, реализуемые до, во время и после оказания медицинской помощи; права, реализация которых возможна только в стационарных условиях, и права, реализация которых не зависит от условий оказания медицинской помощи; права, связанные с организацией оказания медицинской помощи; права, связанные с предоставлением пациенту информации и ее защитой <7>.

<7> См.: Гусева Т.С., Соколова Н.А., Хлистун Ю.В., Белянинова Ю.В., Савина Л.В. Комментарий к Федеральному закону от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" // ИПП "Гарант".

При сочетании содержательного и хронологического критериев можно выделить, например, права: информационные; преддоговорные; права потребителей на услуги непосредственно в рамках договора; связанные с организацией оказания медицинской помощи.

По данным ФОМС, примерно 10% всей медицинской помощи в России оказывается с дефектами.

При защите своих прав пациент должен четко представлять, куда обращаться и что требовать.

В случае нарушения прав пациента (отказ в получении медицинской помощи, некачественное оказание медицинской помощи и т.д.) гражданин может урегулировать конфликт непосредственно с услугодателем (иногда этот способ включают в административные в связи с характеристикой должностных лиц, вышестоящих по отношению к медицинскому работнику, связанному с услугодателем - медицинской организацией трудовыми отношениями) или использовать административные и судебные способы защиты своих прав и свобод.

  1. Административные способы:

а) обращение к должностным лицам медицинских организаций (спорно);

б) обращение в органы управления сферы здравоохранения, в органы, осуществляющие федеральный государственный надзор в области защиты прав потребителей;

в) обращение в правоохранительные органы;

г) обращение в общественные организации и иные негосударственные институты (в том числе соответствующие профессиональные медицинские ассоциации);

д) обращения в третейские суды <8>.

<8> В перечень не включается рассмотренное ранее обращение застрахованных в организации системы ОМС.
  1. Судебные способы:

а) жалобы в суд;

б) исковое заявление в суд.

При обращении к должностным лицам медицинских организаций (зав. отделением, глав. врачу и т.п.) пациент вправе требовать:

исполнения обязательства по оказанию медицинской услуги;

безвозмездного устранения недостатков оказанной услуги;

соответствующего уменьшения цены оказанной услуги;

возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков оказанной услуги третьими лицами;

возмещения убытков;

компенсации морального вреда (ГК, ст. 29 Закона РФ от 7 февраля 1992 г. N 2300-1 "О защите прав потребителей" <9>).

<9> Ведомости СНД и ВС РФ. 1992. N 15. Ст. 766.

Кроме того, пациент вправе требовать признания недействительными условий договора возмездного оказания медицинских услуг и (или) отказаться от исполнения договора о выполнении работ (оказании услуг) в любое время при условии оплаты исполнителю фактически понесенных им расходов, связанных с исполнением обязательств по данному договору (ст. 32 Закона о защите прав потребителей).

За редким исключением медицинские организации в добровольном порядке удовлетворяют только первое требование, остальные переходят в категорию судебных споров.

Обращение в профильные государственные органы, как правило, влечет за собой административную ответственность нарушителя прав пациента.

Роспотребнадзор в соответствии с гл. IV Закона РФ о защите прав потребителей, Положением о Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, утв. Постановлением Правительства РФ от 30 июня 2004 г. N 322 <10>, и п. 33 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утв. Постановлением Правительства РФ от 4 октября 2012 г. N 1006 <11>, осуществляет контроль за соблюдением правил предоставления медицинских услуг; применяет в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, меры пресечения нарушений обязательных требований; выдает предписания о прекращении нарушений прав потребителей, о прекращении нарушений обязательных требований, об устранении выявленных нарушений обязательных требований; привлекает к ответственности лиц, совершивших такие нарушения.

<10> СЗ РФ. 2004. N 28. Ст. 2899.
<11> СЗ РФ. 2012. N 41. Ст. 5628.

Так как административная ответственность подразумевает санкции в пользу государства, то для пациентов-потребителей имеет значение еще такое полномочие Роспотребнадзора, как право обращаться в суд с заявлениями в защиту прав потребителей, законных интересов неопределенного круга потребителей, а также с заявлениями о ликвидации исполнителя либо о прекращении деятельности индивидуального предпринимателя за неоднократное (два и более раза в течение одного календарного года) или грубое (повлекшее смерть или массовые заболевания, отравления людей) нарушение прав потребителей.

Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляет Росздравнадзор.

По материалам Росздравнадзора, в структуре обращений граждан по вопросам оказания медицинской помощи свыше 40% связано с ненадлежащим ее качеством, свыше 25% - с дефектами организации, почти 20% - с недостаточной полнотой получаемой гражданами информации о правах при получении медицинской помощи, в том числе на бесплатное ее оказание <12>.

<12> www.roszdravnadzor.ru

Из 59 100 обращений граждан, государственных и общественных организаций, поступивших к Уполномоченному по правам человека в 2014 г., жалобы по вопросам социальной защиты и здравоохранения составили 6,9% и занимают четвертое место среди всех обращений.

В 2011 г. при Минздраве РФ создан Совет общественных организаций по защите прав пациентов <13>, функциями которого являются обсуждение нормативных правовых актов, регулирующих отношения в сфере защиты прав пациентов, а также подготовка предложений и рекомендаций по вопросам организации и оказания медицинской и социальной помощи, включая лекарственное обеспечение, повышения эффективности и безопасности медицинских технологий и медицинской продукции, совершенствования системы здравоохранения и государственной системы оказания медицинской помощи.

<13> О Совете общественных организаций по защите прав пациентов при Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации: Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22 июня 2011 г. N 601.

В 2006 г. создан Общественный совет по защите прав пациентов при Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития <14>. В настоящее время его деятельность осуществляется в соответствии с Приказом Росздравнадзора от 29 января 2014 г. N 526 "О деятельности Общественного совета по защите прав пациентов при Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", который содержит Положение об этом Совете.

<14> Приказ Росздравнадзора от 18 сентября 2006 г. N 2070-Пр/06 "О создании Общественного совета по защите прав пациентов при Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития".

Общественные объединения потребителей (их ассоциации, союзы) пользуются у населения меньшей популярностью в силу, как нам представляется, посреднического характера их деятельности. Наиболее значимы их права (ст. 45 Закона о защите прав потребителей):

вносить в органы прокуратуры и федеральные органы исполнительной власти материалы о привлечении к ответственности лиц, осуществляющих оказание услуг, не соответствующих предъявляемым к ним обязательным требованиям, а также нарушающих права потребителей, установленные законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации;

обращаться в суды с заявлениями в защиту прав потребителей и законных интересов отдельных потребителей (группы потребителей, неопределенного круга потребителей).

В некоторых субъектах РФ появились специализированные третейские суды, деятельность которых базируется на Федеральном законе от 24 июля 2002 г. N 102-ФЗ "О третейских судах в Российской Федерации".

Самым распространенным способом защиты прав пациентов остается обращение в суд.

За 2013 - 2014 гг. в суды общей юрисдикции поступило 921 дело в отношении медицинских услуг, рассмотрено - 506, с удовлетворением требований - 286. При этом за 2014 г. по делам из договоров в сфере медицинских услуг доля вынесенных решений от числа оконченных производством - 65,5%, доля дел с удовлетворением требований от вынесенных решений - 56,5%.

Возможные требования предусмотрены ГК и Законом о защите прав потребителей, так как Закон об охране здоровья не содержит конкретных норм по этому вопросу. Общая правовая позиция Верховного Суда РФ изложена в Постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 28 июня 2012 г. N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей" <15>.

<15> СПС "КонсультантПлюс".

Анализ гражданских дел показывает, что с исками о возмещении вреда здоровью вследствие некачественного оказания медицинской помощи обращаются в основном граждане, редко - прокурор. Органы государственного надзора, органы местного самоуправления, общественные объединения потребителей (их ассоциации, союзы) почти не используют свое право на предъявление иска о прекращении противоправных действий исполнителя в отношении неопределенного круга потребителей (ст. 46 Закона о защите прав потребителей).

Можно выделить дела, связанные с некачественным лечением, с неправильным установлением диагноза болезни, повлекшими тяжелые последствия. Гораздо реже встречаются дела об оспаривании, признании недействительными условий договора возмездного оказания медицинских услуг, ущемляющих права потребителя, а также случаи "навязывания" услуг. Например, во многих центрах мануальной терапии не производится лечение без обязательной услуги - рентгена, который должен быть сделан именно в указанной клинике за определенную дополнительную плату, что запрещается п. 2 ст. 16 Закона о защите прав потребителей. Количество таких случаев не уменьшается, но чаще пациенты используют административные способы защиты прав.

Чаще всего предъявлялись иски о возмещении материального ущерба и морального вреда либо только о возмещении морального вреда.

Практически не применяются требования о заключении договора о предоставлении платных медицинских услуг и о применении последствий уклонения от его заключения как публичного договора <16>.

<16> См.: Определение Конституционного Суда РФ от 6 июня 2002 г. N 115-О "Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданки Мартыновой Евгении Захаровны на нарушение ее конституционных прав пунктом 2 статьи 779 и пунктом 2 статьи 782 Гражданского кодекса Российской Федерации" // Вестник Конституционного Суда РФ. 2003. N 1.

Способами возмещения медицинской организацией убытков в рамках привлечения к договорной ответственности являются (ст. 29 Закона о защите прав потребителей):

безвозмездное устранение недостатков оказанной услуги;

соответствующее уменьшение цены;

безвозмездное повторное оказание услуги;

возмещение расходов, связанных с устранением недостатков оказанной услуги;

полное возмещение причиненных убытков (после расторжения договора).

Особое внимание обратим на то, что наряду с договорной неустойкой, которую медицинская организация обязуется уплатить пациенту в случае нарушения условий договора, неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, существует и законная неустойка (п. 5 ст. 28 Закона о защите прав потребителей).

Формой возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью пациента, является:

компенсация имущественного вреда:

возмещение утраченного потерпевшим заработка (дохода), который он имел либо определенно мог иметь (ст. 1086 ГК);

возмещение дополнительно понесенных расходов, вызванных повреждением здоровья (дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовка к другой профессии и т.п.) (ст. 1085 ГК);

возмещение вреда, вызванного смертью кормильца (лицам, состоявшим у него на иждивении) (ст. 1088, 1089 ГК);

возмещение расходов на погребение (ст. 1094 ГК).

Из общих норм о деликтных обязательствах применима ст. 1082 ГК, которая к способам возмещения вреда относит обязанность либо возместить вред в натуре, либо возместить причиненные убытки.

Особняком стоят дела о компенсации морального вреда вследствие причинения вреда жизни или здоровью. Эти отношения были законодательно регламентированы лишь в 1995 г.

Компенсация морального вреда осуществляется независимо от подлежащего возмещению имущественного вреда (ст. 1099 - 1101 ГК).

В соответствии с Постановлением Пленума Верховного Суда РФ от 26 января 2010 г. N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина" (п. 32) факт причинения морального вреда потерпевшему в связи с причинением вреда его здоровью предполагается во всех случаях, поэтому установлению подлежит лишь размер компенсации морального вреда.

В связи с неопределенностью санкций за нарушение большинства информационных прав граждан (в том числе права на соблюдение врачебной тайны) также результативно используются иски о компенсации морального вреда.

К достоинствам судебного способа защиты прав пациентов относится льготный порядок судебной защиты их прав в сфере медицинского обслуживания.

Статьей 29 ГПК по данной категории споров гражданам предоставлено право выбора суда для подачи искового заявления. Иск может быть подан как по месту жительства истца (заявителя), так и по месту нахождения ответчика (медицинской организации).

В соответствии с п. 1 ст. 333.36 НК по искам о возмещении вреда, причиненного увечьем или иным повреждением здоровья, граждане освобождены от уплаты государственной пошлины по делам, рассматриваемым в судах общей юрисдикции, а также мировыми судьями.

Оплата экспертизы, которая проводится по требованию любой из сторон при возникновении спора о недостатках качества медицинской услуги, осуществляется медицинской организацией (ст. 18 Закона о защите прав потребителей). Но в случае, когда экспертиза не установит нарушений условий договора или причинной связи между действиями медицинской организации и недостатками услуги, оплатить ее должна сторона, потребовавшая ее назначения (если она назначалась по соглашению сторон - обе стороны в равных долях).

Основными проблемами, мешающими эффективной судебной защите прав пациентов, являются: определяющее значение судебно-медицинской экспертизы для вынесения судебных решений при ее существующей организации, не гарантирующей независимость и объективность экспертов; трудности доказательства вины медработника; противоречия в существующем медицинском законодательстве, к которому можно апеллировать; острая нехватка квалифицированных судебно-медицинских экспертов, а также сотрудников правоохранительных и судебных органов, специализирующихся в сфере медицины; высокие финансовые, временные и иные затраты пациентов на организацию судебной защиты своих прав <17>.

<17> См.: Система защиты прав пациентов в Российской Федерации: проблемы и перспективы улучшения: Аналитический доклад / Под ред. Ю.А. Крашенинниковой. С. 9.

Библиографический список

  1. Гусева Т.С., Соколова Н.А., Хлистун Ю.В., Белянинова Ю.В., Савина Л.В. Комментарий к Федеральному закону от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" // ИПП "Гарант".
  2. Долинская В.В. Криминализация корпоративных конфликтов // Законы России: опыт, анализ, практика. 2009. N 3.
  3. Долинская Л.М. Права пациентов и их охрана // Цивилист. 2009. N 3.
  4. Долинская Л.М. Права пациентов как потребителей в сфере здравоохранения // Законы России: опыт, анализ, практика. 2010. N 5.
  5. Рабец А.М. Права потребителей при оказании медицинских услуг // Законы России: опыт, анализ, практика. 2007. N 2.
  6. Система защиты прав пациентов в Российской Федерации: проблемы и перспективы улучшения: Аналитический доклад / Под ред. Ю.А. Крашенинниковой. М.: Фонд содействия развитию науки, образования и медицины, 2009.
  7. Цыганова О.А., Светличная Т.Г. Становление и развитие национальных законодательств в области обеспечения и защиты прав пациентов и практика их реализации // Медицинское право. 2013. N 4.