Мудрый Юрист

О судебно-медицинской экспертизе при рассмотрении судами гражданских дел о некачественном оказании медицинских услуг: проблемные вопросы и пути их разрешения

М.Ю. СТАРЧИКОВ

Старчиков Михаил Юрьевич, юрист, полковник юстиции запаса, аналитик, аспирант Российского нового университета.

Согласно пункту 1 статьи 55 Гражданского процессуального кодекса РФ (далее - ГПК РФ), доказательствами по делу являются полученные в предусмотренном законом порядке сведения о фактах, на основе которых суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения сторон, а также иных обстоятельств, имеющих значение для правильного рассмотрения и разрешения дела.

Источником происхождения этих сведений, кроме иных, могут быть заключения экспертов.

В соответствии с пунктами 1 и 2 статьи 67 ГПК РФ суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств, никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы.

Из пункта 3 статьи 86 ГПК РФ следует, что заключение эксперта для суда необязательно и оценивается судом по правилам, установленным в статье 67 настоящего Кодекса. Несогласие суда с заключением должно быть мотивировано в решении или определении суда.

Как указывают Е.Х. Баринов, О.И. Косухина, М.А. Сухарева, П.О. Ромодановский, "...выводы судебно-медицинской экспертизы должны позволять суду устанавливать правовые характеристики степени соблюдения законных интересов сторон в соответствии с их законодательной конфигурацией" <1>.

<1> Баринов Е.Х., Косухина О.И., Сухарева М.А., Ромодановский П.О. Выводы судебно-медицинской экспертизы и соответствие их законным интересам сторон // Проблемы экспертизы в медицине. 2011. N 41-42-1-2. Том 11. С. 22.

Как правило, производство судебной экспертизы по делам данной категории осуществляется преимущественно в соответствующих бюро судебно-медицинских экспертиз.

В некоторых случаях имеет место проведение комиссионной экспертизы бюро судебно-медицинских экспертиз с иными экспертами.

Однако всегда ли экспертные исследования вносят окончательную ясность в разрешение вопросов, требующих специальных познаний?

Согласно данным изучения судебных решений, иногда экспертами лишь выявляются нарушения в ведении медицинской документации и не дается категорических заключений о наличии (отсутствии) врачебных ошибок.

Так, согласно решению Тверского районного суда г. Москвы от 6 марта 2012 года, "...экспертами достоверно не установлено свидетельств врачебных ошибок, некорректного планирования медицинской услуги, отсутствия профессиональной квалификации медицинских работников ответчика. Не определено экспертами, причинен ли вред здоровью истице именно действиями (бездействием) медицинского персонала клиники ответчика".

Часто в заключениях отсутствуют четкие и однозначные выводы о наличии (отсутствии) причинной связи между некачественными медицинскими услугами и наступившими для истцов (пациентов) неблагоприятными последствиями.

Например, как следует из описательной части решения Октябрьского районного суда г. Липецка от 8 ноября 2012 года по делу N 2-1813/2012, "...на основании объективных данных медицинской карты стоматологического больного, данных рентгеновского обследования до и после ее лечения, а также жалоб пациента и данных клинического осмотра... экспертная комиссия не нашла объективных оснований для суждения о том, что оказание некачественной медицинской услуги повлекло причинение вреда здоровью пациентки, т.к. эта неблагоприятная клиническая ситуация не сопровождалась угрозой для ее жизни, либо расстройством здоровья с временной нетрудоспособностью, либо стойкой утратой общей трудоспособности, либо другими экспертными критериями, подлежащими квалификации как вред здоровью...

Экспертная комиссия не имеет объективных оснований для установления причинно-следственной связи между "наличием болевых ощущений у пациентки... и головных болей и некачественным оказанием медицинской услуги".

При рассмотрении судами некоторых дел о ненадлежащем оказании стоматологической помощи судебно-медицинские экспертизы проводились неоднократно.

Так, в Апелляционном определении Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Удмуртской Республики от 12 мая 2012 года по делу N 33а-1343 приведены выводы трех экспертиз качества оказания стоматологической помощи одному и тому же пациенту, выводы которых в достаточной степени разнятся.

Как указывала истица, в результате некачественного лечения при оказании платных медицинских услуг причинен вред ее здоровью - пломбировочный материал был введен глубже, чем требовалось, в результате чего он оказался в нижней челюсти, непосредственно в области прохождения нижнечелюстного нерва. Потребовалась дополнительная операция, оплаченная истицей.

Из описательной части вышеуказанного судебного решения: "Согласно заключению экспертизы качества оказания медицинской помощи, проведенной врачом-экспертом Управления здравоохранения Администрации города И., лечение проведено согласно общепринятой методике. Удлинение сроков лечения не повлияло на исход заболевания...

Нет оснований для проведения отсроченного оперативного вмешательства и на платной основе".

В ходе рассмотрения дела судом назначена судебная медицинская экспертиза, проведение которой поручено экспертам областного бюро судебно-медицинской экспертизы.

Согласно заключению экспертов, "лечение, проводимое врачом-стоматологом, выполнено с нарушением общепринятой методики лечения хронического гранулематозного периодонтита, дефектом в оказании медицинской помощи в виде выведения пломбировочного материала за верхушки корней 47 зуба. Данное нарушение стало причиной последующих неблагоприятных последствий для пациентки: послепломбировочные боли, хирургическая операция и т.д.

Операция по удалению инородного тела нижней челюсти справа, проведенная пациентке, является необходимой мерой по лечению осложнения, возникшего у пациентки...

Ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью. Данный дефект повлек за собой длительное расстройство здоровья пациентки на срок более 21 дня и по этому признаку относится к причинившему средней степени вред здоровью".

По ходатайству представителя ответчика судом была назначена повторная комиссионная судебная медицинская экспертиза, производство которой было поручено экспертам Республиканского бюро СМЭ.

Согласно их заключению, "лечебные мероприятия выполнены не в полном объеме...

В то же время утвержденных стандартов по лечению периодонтитов в Российской Федерации нет (однако отсутствие федеральных стандартов не противоречит разработке региональных стандартов; которые в Республике имеются)...

Осложнение, возникшее в процессе лечения 47 зуба, рассматривается как причинение вреда здоровью (ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи). Устранение данного дефекта потребовало оперативного лечения - "удаления пломбировочного материала", что повлекло кратковременное расстройство здоровья продолжительностью не свыше 3-х недель (21 день) и поэтому признаку расценивается как причинившее легкий вред здоровью..."

В описательной части решения Кировского районного суда г. Перми от 12 февраля 2015 года по делу N 2-4/2015 приведены заключения двух экспертиз качества оказания медицинской (стоматологической) помощи пациенту. Данная услуга оказывалась по ДМС ОАО "...".

Согласно одному из них, данному привлеченным ОАО "..." врачом-экспертом М. - врачом-стоматологом высшей категории, главным стоматологом, зам. главного врача МБУЗ, "лечение зуба... было ненадлежащего качества, врач-стоматолог неадекватно оценил состояние пациента".

С целью устранения противоречий в позициях сторон и для определения качества оказания ООО "..." медицинских услуг по ходатайству ответчика судом была назначена судебная экспертиза.

В соответствии с данным экспертным заключением "...обращения (прим. автора - пациента)... за стоматологической помощью осуществляются чаще при возникновении экстренной ситуации... Указанное выше с учетом результатов судебно-медицинского обследования... свидетельствует о низком уровне его стоматологического здоровья, несмотря на проводимое ему лечение.

...установлен правильный диагноз... лечение соответствовало установленному диагнозу и стандартам оказания медицинской помощи...

Таким образом, медицинская помощь... оказана обоснованно, правильно и в полном объеме...

Дефекты оказания медицинской помощи не являются причиной... которая... является следствием течения хронического инфекционно-воспалительного процесса в... зубе, поэтому в прямой причинно-следственной связи с ее развитием не находятся".

В некоторых заключениях эксперты, выявив незначительные дефекты стоматологической помощи, констатируют отсутствие их негативного влияния на здоровье пациента.

Как следует из описательной части решения Сергиево-Посадского городского суда Московской области от 13 января 2015 года по делу N 2-1124/14, "экспертная комиссия приходит к выводу о том, что установленные дефекты оказания медицинской помощи... в ООО МЦ "<данные изъяты> не вызвали каких-либо негативных последствий для ее (прим. автора - пациентки) здоровья".

По некоторым из рассмотренных исков, помимо иных доказательств, судебное решение принято с учетом исследования: консультативного заключения, данного медицинской организацией (решение Ленинского районного суда г. Краснодара от 12 марта 2012 года); акта проверки Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Тверской области (решение Зеленоградского районного суда г. Москвы от 25 декабря 2014 года по делу N 2-3000/2014).

В последнем случае, согласно описательной части решения, "комиссией проведено тщательное изучение представленной первичной документации (дубликат), реестра выполненных работ. Отмечено соответствие выполненных работ стандарту ортопедического лечения, все записи в истории болезни соответствуют этапам лечения".

Судебно-медицинская экспертиза не проводилась; в удовлетворении иска пациентке отказано.

Между тем о какой первичной документации (вернее, ее дубликате) идет речь?

В настоящее время в отечественных медицинских организациях карта стационарного больного ведется по форме N 003/у, утвержденной еще Приказом Минздрава СССР N 1030 от 04.10.1980.

Согласно письму Минздравсоцразвития РФ от 30.11.2009 N 14-6/242888 "О правомочности действия Приказа Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030", в связи с тем что после отмены Приказа Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения" не было издано нового альбома образцов учетных форм, учреждения здравоохранения по рекомендации Минздрава России используют в своей работе для учета деятельности бланки, утвержденные вышеуказанным Приказом.

Ведение карты амбулаторного больного производится в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 255 (в ред. от 15.12.2014) "О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг" (зарегистрировано в Минюсте России 14.12.2004 N 6188).

До сих пор законодательно (или в ином нормативном порядке) не определено понятие карты амбулаторного (стационарного) больного.

Таким образом, в ходе рассмотрения судами гражданских дел выявляются определенные проблемы в практике назначения, проведения и последующей оценки судебно-медицинских экспертиз по делам о некачественном оказании медицинской помощи.

По мнению автора, их разрешению может способствовать принятие ряда мер как организационно-административного, так и нормативно-правового порядка.

Во-первых, как указывалось выше, до настоящего времени при рассмотрении гражданских дел данной категории судами подавляющее большинство экспертных исследований назначаются в бюро судебно-медицинских экспертиз.

Вместе с тем, согласно пунктам 2.1 и 2.2 Номенклатуры медицинских организаций, утвержденной Приказом Минздрава России от 06.08.2013 N 529н "Об утверждении Номенклатуры медицинских организаций" (зарегистрирован в Минюсте России 13.09.2013 N 29950), центры и бюро судебно-медицинской экспертизы относятся к медицинским организациям особого типа, входящим в территориальную систему здравоохранения и подчиненным солидарному ответчику по такого рода делам - органу управления здравоохранения в данном регионе.

Очевидно, что подобная связь не может положительно повлиять на объективность проводимых экспертных исследований.

Кроме того, согласно пункту 3 статьи 58 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ (в ред. от 29.06.2015) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", граждане имеют право на проведение независимой медицинской экспертизы в порядке и в случаях, которые установлены положением о независимой медицинской экспертизе, утверждаемым Правительством Российской Федерации.

Однако лишь 19 августа 2014 года издан Приказ Минздрава России от N 452 "О Межведомственной рабочей группе по подготовке проекта Постановления Правительства Российской Федерации "Об утверждении Положения о независимой медицинской экспертизе".

До сих пор не подписан установленным порядком подготовленный еще 28.11.2014 Минздравом России проект Постановления Правительства РФ "О независимой медицинской экспертизе".

По мнению автора, подобное не может быть терпимым в правовом государстве и нарушает права пациентов на проведение независимой медицинской экспертизы.

Стоит отметить, что в некоторых странах ближнего зарубежья правовая регламентация независимой экспертизы нашла свое отражение как в законодательных, так и в ведомственных нормативных актах.

Так, согласно пунктам 2 - 4 статьи 58 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года N 193-IV "О здоровье народа и системе здравоохранения", экспертиза качества медицинских услуг подразделяется на внутреннюю (проводимую службой внутренней экспертизы качества медицинских услуг, оказываемых его подведомственными медицинскими организациями) и внешнюю (осуществляемую уполномоченным органом и (или) независимыми экспертами).

Правила организации и проведения внутренней и внешней экспертиз качества медицинских услуг утверждены Приказом Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан N 173 от 27 марта 2015 года.

Во-вторых, до настоящего времени законодателем не определен правовой статус основного первичного медицинского документа - карты амбулаторного (стационарного) больного.

Ряд авторов в своих работах уже описывали сущность медицинской карты как официального документа, составляемого в процессе оказания медицинских услуг.

Так, С.Ф. Галкина указывает, что медицинская карта - одно из важных составляющих документации медицинского учреждения, официальный документ, "основной первичный документ больного" <2>.

<2> Галкина Светлана Федоровна. Медицинская карта амбулаторного больного как жанр естественной письменной речи: к постановке проблемы // Вестник КемГУ. 2012. N 3. URL: http://cyberleninka.ru/article/n/meditsinskaya-karta-ambulatornogo-bolnogo-kak-zhanr-estestvennoy-pismennoy-rechi-k-postanovke-problemy (дата обращения: 29.07.2015).

Она же выделяет в ней две зоны: "официальную", состоящую из институционально обусловленных, регламентированных компонентов (титульная и вторая страница карты, описания хирургических вмешательств, эпикризов и уточненных диагнозов), и записи текущих наблюдений специалистов (используются в профессиональной деятельности врачебным и средним медицинским персоналом) <3>.

<3> Галкина Светлана Федоровна. Там же.

О.В. Ромашова определяет медицинскую карту стационарного больного как медицинский документ, который составляют в стационаре на каждого пациента независимо от цели поступления и срока его нахождения в медицинском учреждении <4>.

<4> Ромашова О.В. Жанрово-стилевая специфика медицинского документа (на материале медицинской карты стационарного больного) // МНКО. 2014. N 5. URL: http://cyberleninka.ru/article/n/zhanrovo-stilevaya-spetsifika-meditsinskogo-dokumenta-na-materiale-meditsinskoy-karty-statsionarnogo-bolnogo (дата обращения: 29.07.2015).

С учетом изложенного предлагается понимать под картой амбулаторного (стационарного) больного ведущийся как бумажным способом, так и в электронном виде медицинский документ, в который медицинскими работниками в установленном законодательством порядке вносятся институционально обусловленные, регламентированные компоненты и записи текущих наблюдений, фиксирующие динамику состояния и процесс лечения пациента, собираемые, хранимые и используемые в рамках одной медицинской организации.

Данным определением возможно дополнить статью 2 "Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе" ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

В-третьих, до настоящего времени в российском законодательстве не нашло должного правового оформления и внедрения в медицинскую практику ведение карт амбулаторного (стационарного) больного в электронном виде.

Так, нередко эксперты мотивируют невозможность дачи заключения о наличии причинной связи между ухудшением здоровья пациентов и действиями медицинских работников именно вследствие отсутствия необходимых данных в соответствующей документации по лечению.

Например, согласно описательной части решения Нагатинского районного суда г. Москвы от 10 апреля 2015 года по делу N 2-7/2015(2-2334/2014) "в ходе рассмотрения настоящего гражданского дела была назначена и проведена комиссионная судебно-медицинская экспертиза Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области "Бюро судебно-медицинской экспертизы"... Согласно заключению судебно-медицинской комиссии N 333/14... в представленных медицинских документах отсутствует какая-либо информация о причине и времени удаления зубов <данные изъяты>, поэтому установить наличие причинно-следственной связи между их дефектным лечением в ООО "..." и последующей утратой не представляется возможным. При отсутствии прямой причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи и наступлением неблагоприятных последствий степень тяжести вреда, причиненного здоровью, не устанавливается".

Кроме того, в медицинскую документацию, которая ведется только в бумажном виде, медицинским персоналом могут быть внесены недостоверные данные, допускаться исправления, подчистки; она вообще может быть утрачена; иногда неразборчивость почерка сделанных записей не позволяет сделать однозначного вывода об их содержании.

Именно поэтому некоторые авторы даже считают, что "...медицинская документация учреждения, против которого предъявлен иск, не может выступать в качестве источника объективных критериев оценки объема и качества медицинской помощи" <5>.

<5> Пашинян Г.П., Ромодановский П.О. Судебно-медицинская экспертиза и реализация гражданских прав пациента при оказании стоматологической помощи // Главврач. 2003. N 7. С. 18.

По нашему мнению, в полной мере защитить интересы пациентов от невнесения медицинскими работниками в карты амбулаторного (стационарного) больного установленных данных или фальсификации данных этих крайне важных документов может лишь их параллельное ведение как в бумажном, так и в электронном виде с использованием специальной системы ведения электронных карт, созданием электронных медицинских архивов с перспективой объединения всех этих данных в Единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ).

В рассматриваемой ситуации будет логично задаться вопросом о возможности использования зарубежного опыта в рассматриваемой сфере.

Однако, как утверждают Б.В. Зингерман и Н.Е. Шкловский-Корди, "...в этом вопросе нельзя говорит о серьезном отставании России. Все крупные страны находятся на относительно стартовых позициях, а наш традиционный соперник США развивает проект глобальной информатизации здравоохранения практически параллельным с нами курсом" <6>.

<6> Зингерман, Б.В., Шкловский-Корди, Н.Е. Электронная медицинская карта и принципы ее организации // Врач и информационные технологии. 2013. N 2. URL: http://cyberleninka.ru/article/n/elektronnaya-meditsinskaya-karta-i-printsipy-ee-organizatsii (дата обращения: 31.07.2015).

Стоит отметить, что уже сделаны первые шаги по определению статуса и содержания электронных медицинских документов как на уровне, российского законодателя, так и соответствующих федеральных органов.

Согласно части первой и пункту 2 части 3 статьи 50 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 N 326-ФЗ (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2015), в 2014 - 2018 годах, кроме иных мероприятий, предусмотрено ведение медицинских карт пациентов в электронном виде.

11.11.2013 за N 18-1/1010 Министром здравоохранения РФ утверждены "Основные разделы электронной медицинской карты".

Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 27.12.2006 N 407-ст утвержден Национальный стандарт РФ "Электронная история болезни. Общие положения. ГОСТ Р 52636-2006" (введен в действие с 1 января 2008 года). Он предназначен для применения медицинскими организациями и учреждениями федеральных, территориальных и муниципальных органов управления здравоохранением, систем обязательного и добровольного медицинского страхования, другими медицинскими организациями различных организационно-правовых форм деятельности, направленной на оказание медицинской помощи.

Фактически этот ГОСТ является добровольным, то есть он набирает силу для соответствующей медицинской организации лишь после того, как в ней нормативным порядком утверждены в соответствии с его требованиями правила ведения медицинских карт в электронном виде.

Уже имеет место некоторая судебная практика при рассмотрении арбитражными судами дел, связанных с использованием электронных историй болезни.

Так, согласно описательной части решения Арбитражного суда г. Москвы от 29 октября 2010 года по делу N А40-76535/10-151-644 (далее - решения суда), ЗАО "Многопрофильная лечебная практика "..." обратилось с иском к ЗАО "..." о взыскании задолженности по договору на предоставление медицинских услуг по добровольному медицинскому страхованию.

Как отмечал истец, истории болезни пациентов велись им в электронной форме согласно ГОСТ Р 52636-2006, "...содержание первичной медицинской документации в электронном виде соответствует требованиям Приказа N 255" (прим. автора - Приказа Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 255 (в ред. от 15.12.2014) "О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг").

Ответчик считал, что истец должен был представить для подтверждения оказанных медицинских услуг не распечатки из электронных карт, а медицинскую документацию по форме N 025/у-04, предусмотренную Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 255.

Как следует из описательной части вышеуказанного решения суда, "...суд признает несостоятельным довод ответчика о нарушении истцом условий договора (не предусмотрена возможность ведения первичной медицинской документации в электронном виде)...", иск полностью удовлетворен.

Из Постановления Девятого арбитражного суда N 09АП-33523/2010-ГК от 26 января 2011 года по делу N А40-76535/10-151-644 (далее - Постановление суда) по апелляционной жалобе ЗАО "..." на решение суда от 29.10.2010 "...доводы апелляционной жалобы о невозможности ведения истории болезни в электронной форме не могут быть приняты во внимание и служить основанием для отмены судебного решения... Национальный стандарт "Электронная история болезни. Общие положения" (ГОСТ Р 52636-2006)... предназначен для применения медицинскими организациями... различных организационно-правовых форм деятельности, направленной на оказание медицинской помощи".

Согласно описательной части Постановления Федерального арбитражного суда Московского округа N КГ-А40/2532-11 от 1 апреля 2011 года, вынесенного по результатам рассмотрения кассационной жалобы ЗАО "..." на решение Арбитражного суда города Москвы от 29 октября 2010 года, "вступивший в силу 1 января 2008 года Национальный стандарт "Электронная история болезни. Общие положения" (ГОСТ Р 52636-2006) является первым в области медицинской информатики. Как правильно установили суды обеих инстанций, первичная медицинская документация ведется истцом в форме электронной истории болезни на основании ГОСТ Р 52636-2006". Решение суда первой инстанции и постановление суда апелляционной инстанции оставлены без изменения, а кассационная жалоба - без удовлетворения.

Как следует из Определения коллегии судей Высшего Арбитражного Суда РФ об отказе в передаче дела в Президиум Высшего Арбитражного Суда РФ N ВАС-7521/11 от 5 июля 2011 года, довод заявителя, обоснованный тем, что представленные в материалы дела компьютерные распечатки не являются традиционной медицинской документацией, касающийся и отсутствия у истца первичных медицинских документов вообще, касается доказательственной стороны спора, которая была предметом оценки судов всех инстанций.

Стоит отметить, что существуют разные точки зрения по поводу правовых оценок некоторыми судами заключений экспертов.

Е.Х. Баринов, О.В. Родин, П.О. Ромодановский, А.В. Тихомиров утверждают, что "суды по делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг не проводят анализ экспертного заключения, его последовательности и согласованности во всех его частях, не проверяют выводов экспертов на предмет достоверности, полноты и объективности...

В результате суд либо передоверяется экспертным выводам, основывая на них правоприменительный вывод, либо дает им юридическую оценку, не имеющую юридического выражения положенных в ее основу критериев" <7>.

<7> Баринов Е.Х., Родин О.В., Ромодановский П.О., Тихомиров А.В. К вопросу о правовой оценке выводов судебно-медицинской экспертизы по гражданским делам, связанных с оказанием медицинских услуг // ПЭМ. 2010. N 3 - 4. URL: http://cyberleninka.ru/article/n/k-voprosu-o-pravovoy-otsenke-vyvodov-sudebno-meditsinskoy-ekspertizy-po-grazhdanskim-delam-svyazannyh-s-okazaniem-meditsinskih-uslug (дата обращения: 28.06.2015).

Это мнение отчасти подтверждается примерами из судебной практики по делам рассматриваемой категории.

Так, 14 января 2015 года решением Алексинского городского суда Тульской области частично удовлетворены исковые требования пациентки к медицинской организации.

Из описательной части решения: "Согласно заключению судебно-медицинской экспертизы, проведенной ГУЗ Тульской области "Бюро судебно-медицинской экспертизы", N... в ходе проведения манипуляций была допущена техническая ошибка с перфорацией в области бифуркации в районе дистального корня".

Как указывается в Апелляционном определении судебной коллегии по гражданским делам Тульского областного суда от 14 мая 2015 года по делу N 33-1328, отменившем вышеуказанное решение с принятием нового решения, "в экспертном заключении отсутствуют экспертные выводы по части поставленных судом вопросов, в частности о наличии причинно-следственной связи между действиями ответчика и наступившими для истицы неблагоприятными последствиями в виде удаления <...> зуба.

Экспертное заключение содержит лишь категоричный вывод относительно допущенной специалистом ООО "..." технической ошибки...

Допрошенный судом апелляционной инстанции эксперт Е. пояснила, что прийти к категоричному выводу о наличии причинно-следственной связи между действиями врача-стоматолога ООО "...", связанными с некачественным оказанием стоматологических услуг, и наступившим последствием в виде удаления у... <...> зуба, не представляется возможным".

По мнению Г.А. Пашинян, О.В. Родина, А.В. Тихомирова, "презумпция вины причинителя по такого рода делам должна стать принципом судебно-медицинской экспертизы. Это означает, что судебно-медицинской экспертизе по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг следует исходить из его обусловленности действиям причинителя до тех пор, пока ею не доказано иное происхождение вреда. <8>

<8> Пашинян Г.А., Родин О.В., Тихомиров А.В. Пути совершенствования правовой обоснованности выводов судебно-медицинских экспертиз по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг // Медицинская экспертиза и право. 2009. N 1. С. 24 - 26.

В определенной степени созвучны этой мысли решения некоторых судов по конкретным делам.

Как следует из описательной части Апелляционного определения судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Удмуртской Республики от 12 мая 2012 года по делу N 33а-1343, "в гражданском праве действует принцип генерального деликта, согласно которому причинение вреда одним лицом другому само по себе изначально признается противоправным и виновным, если не доказано обратное, и влечет обязанность возместить этот вред, а медицинский работник и медицинское учреждение освобождаются от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение медицинской услуги, если докажут, что неисполнение или ненадлежащее исполнение произошло вследствие непреодолимой силы или по иным основаниям, предусмотренным законом (в том числе по вине пациента).

Таким образом, для освобождения от ответственности причинителя вреда необходимо наличие доказательств, безусловно свидетельствующих об отсутствии вины медицинского учреждения - только в этом случае медицинское учреждение не подлежит деликтной ответственности, а во всех других случаях вина медицинского работника и медицинского учреждения за неисполнение или ненадлежащее исполнение медицинской услуги должна считаться установленной независимо от того, имеются ли в материалах дела собственно доказательства вины ответчика".

Е.Х. Баринов, О.В. Родин, П.О. Ромодановский, А.В. Тихомиров также отмечают, что "медицинскими показателями обоснованности выводов судебно-медицинской экспертизы по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг являются: непротиворечие экспертных выводов правилам медицинской профессии, прочность оснований, однозначность в пределах исследования" <9>.

<9> Баринов Е.Х., Родин О.В., Ромодановский П.О., Тихомиров А.В. К вопросу о правовой оценке выводов судебно-медицинской экспертизы по гражданским делам, связанных с оказанием медицинских услуг // ПЭМ. 2010. N 3 - 4. URL: http://cyberleninka.ru/article/n/k-voprosu-o-pravovoy-otsenke-vyvodov-sudebno-meditsinskoy-ekspertizy-po-grazhdanskim-delam-svyazannyh-s-okazaniem-meditsinskih-uslug (дата обращения: 28.06.2015).

Таким образом, как практика назначения и проведения в судах судебно-медицинских экспертиз, последующая оценка их заключений судами, так и выводы различных авторов по этому поводу подтверждают необходимость существенных изменений в данной сфере для обеспечения правильного и своевременного разрешения гражданских дел по искам пациентов о некачественном оказании медицинских услуг.

Список литературы

  1. Баринов Е.Х., Косухина О.И., Сухарева М.А., Ромодановский П.О. Выводы судебно-медицинской экспертизы и соответствие их законным интересам сторон // Проблемы экспертизы в медицине. 2011. N 41-42-1-2. Том 11. С. 22.
  2. Баринов Е.Х., Родин О.В., Ромодановский П.О., Тихомиров А.В. К вопросу о правовой оценке выводов судебно-медицинской экспертизы по гражданским делам, связанных с оказанием медицинских услуг // ПЭМ. 2010. N 3 - 4. URL: http://cyberleninka.ru/article/n/k-voprosu-o-pravovoy-otsenke-vyvodov-sudebno-meditsinskoy-ekspertizy-po-grazhdanskim-delam-svyazannyh-s-okazaniem-meditsinskih-uslug (дата обращения: 09.08.2015).
  3. Галкина Светлана Федоровна. Медицинская карта амбулаторного больного как жанр естественной письменной речи: к постановке проблемы // Вестник КемГУ. 2012. N 3. URL: http://cyberleninka.ru/article/n/meditsinskaya-karta-ambulatornogo-bolnogo-kak-zhanr-estestvennoy-pismennoy-rechi-k-postanovke-problemy (дата обращения: 09.08.2015).
  4. Зингерман Б.В., Шкловский-Корди Н.Е. Электронная медицинская карта и принципы ее организации // Врач и информационные технологии. 2013. N 2. URL: http://cyberleninka.ru/article/n/elektronnaya-meditsinskaya-karta-i-printsipy-ee-organizatsii (дата обращения: 09.08.2015).
  5. Пашинян Г.П., Ромодановский П.О. Судебно-медицинская экспертиза и реализация гражданских прав пациента при оказании стоматологической помощи // Главврач. 2003. N 7. С. 18.
  6. Пашинян Г.А., Родин О.В., Тихомиров А.В. Пути совершенствования правовой обоснованности выводов судебно-медицинских экспертиз по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг // Медицинская экспертиза и право. 2009. N 1. С. 24 - 26.
  7. Ромашова О.В. Жанрово-стилевая специфика медицинского документа (на материале медицинской карты стационарного больного) // МНКО. 2014. N 5. URL: http://cyberleninka.ru/article/n/zhanrovo-stilevaya-spetsifika-meditsinskogo-dokumenta-na-materiale-meditsinskoy-karty-statsionarnogo-bolnogo (дата обращения: 09.08.2015).

Список судебных решений

  1. Решение Тверского районного суда г. Москвы от 6 марта 2012 года. [Электронный ресурс] // Режим доступа: www.судебныерешения.рф/bsr/case/1653790.
  2. Решение Октябрьского районного суда г. Липецка от 8 ноября 2012 года по делу N 2-1813/2012. [Электронный ресурс] // Режим доступа: http://bsr.sudrf.ru.
  3. Решение Алексинского городского суда Тульской области от 14 января 2015 года по делу N 2-2/2015. [Электронный ресурс] // Режим доступа: http://bsr.sudrf.ru.
  4. Апелляционное определение Судебной коллегии по гражданским делам Тульского областного суда от 14 мая 2015 года по делу N 33-1328. [Электронный ресурс] // Режим доступа: http://bsr.sudrf.ru.
  5. Решение Нагатинского районного суда г. Москвы от 10 апреля 2015 года по делу N 2-7/2015 (2-2334/2014). [Электронный ресурс] // Режим доступа: http://судебныерешения.рф/bsr/case/7272888.
  6. Апелляционное определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Удмуртской Республики от 12 мая 2012 года по делу N 33а-1343. [Электронный ресурс] // Режим доступа: http://bsr.sudrf.ru.
  7. Решение Кировского районного суда г. Перми от 12 февраля 2015 года по делу N 2-4/2015 года. [Электронный ресурс] // Режим доступа: http://bsr.sudrf.ru; http://судебныерешения.рф/bsr/case/7207810.
  8. Решение Сергиево-Посадского городского суда Московской области от 13 января 2015 года. [Электронный ресурс] // Режим доступа: http://bsr.sudrf.ru.
  9. Решение Ленинского районного суда г. Краснодара от 12 марта 2012 года. [Электронный ресурс] // Режим доступа: http://bsr.sudrf.ru; http://судебныерешения.рф/bsr/case/1482434.
  10. Решение Зеленоградского районного суда г. Москвы от 25 декабря 2014 года по делу N 2-3000/2014. [Электронный ресурс] // Режим доступа: http://bsr.sudrf.ru.
  11. Решение Арбитражного суда г. Москвы от 29 октября 2010 года по делу N А40-76535/10-151-644. [Электронный ресурс] // Режим доступа: http://kad.arbitr.ru/PdfDocument/492d5737-fb4f-495d-984f-5e87dd4cd6b1/A40-76535-2010_20101029_Reshenija%20i%20postanovlenija.pdf.
  12. Постановление Девятого арбитражного суда N 09АП-33523/2010-ГК от 26 января 2011 года по делу N А40-76535/10-151-644. [Электронный ресурс] // Режим доступа: http://kad.arbitr.ru/PdfDocument/700bbed2-d6ca-4b7b-ad47-ab63deca162d/A40-76535.
  13. Постановление Федерального арбитражного суда Московского округа N КГ-А40/2532-11 от 1 апреля 2011 года [Электронный ресурс] // Режим доступа: http://kad.arbitr.ru/PdfDocument/e286ee9e-eb7c-4a48-bb0e-aa8216c6943a/A40-76535-2010_20110401_Reshenija%20i%20postanovlenija.pdf.
  14. Определение коллегии судей Высшего Арбитражного Суда РФ об отказе в передаче дела в Президиум Высшего Арбитражного Суда РФ N ВАС-7521/11 от 5 июля 2011 года. [Электронный ресурс] // Режим доступа: http://kad.arbitr.ru/PdfDocument/238cb115-488b-4547-8ea7-2051aae9130c/A40-76535-2010_20110705_Opredelenie.pdf.