Мудрый Юрист

Этические и правовые аспекты прекращения поддержки жизненных функций в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных

Кузьмин Станислав Борисович, ассистент кафедры медицинского права Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (МГМУ), анестезиолог-реаниматолог, юрист.

Сергеев Юрий Дмитриевич, член-корреспондент РАН, заслуженный юрист РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой медицинского права Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (МГМУ).

В статье рассмотрены актуальные проблемы неонатологии, возникающие при решении вопросов ограничения и прекращения интенсивной терапии, при переходе от поддержания жизнеобеспечивающих функций к паллиативному лечению, обозначены основные направления, которые могут обнаруживаться в отношении рациональности проводимого лечения, и принципы их определения.

Ключевые слова: права новорожденных, паллиативная медицинская помощь, прекращение поддержки жизненно важных функций, уровни компетенции.

Ethical and legal aspects of terminated maintenance of vital functions in newborn resuscitation and intensive care units

S.B. Kuzmin, Yu.D. Sergeev

Kuzmin Stanislav Borisovich, Intensivist, Lawyer, Assistant Lecturer at the Medical Law Chair of I.M. Sechenov First Moscow State Medical University.

Sergeev Yury Dmitrievich, Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences, Honored Lawyer of the Russian Federation, Doctor of Medicine, Professor, Head of the Medical Law Chair of I.M. Sechenov First Moscow State Medical University.

The article considers the problems of neonatology, issues arise when dealing with issues of limitation and termination of intensive care, the transition from the maintenance of life-supporting functions to palliative care and outlines the main directions that may arise in relation to the rationality of the treatment and the principles of their decision.

Key words: the rights of infants, palliative care, end of support of vital functions, levels of competence.

Прогресс в области интенсивной неонатологии за последние 20 лет делает возможным выживание все более маленьких недоношенных новорожденных. Современная специализированная аппаратура позволяет адекватно и эффективно проводить замещение функций жизнеобеспечения, контролировать и поддерживать оптимальные показатели температуры и влажности окружающей среды.

Перинатальные технологии позволяют оптимизировать и качественно обеспечивать организм необходимой энергией, питательными веществами и микроэлементами. Однако существует относительно постоянная часть таких детей, которая в связи с особенной чувствительностью центральной нервной системы находится под угрозой тяжелых неврологических поражений и нарушений интеллектуальных и моторных функций. Клиническая практика позволяет делать предположения о неблагоприятном прогнозе с большой вероятностью. Такие выводы ставят перед родителями и ухаживающим персоналом особенно тяжелые этические вопросы, касающиеся принятия решений и конфликта интересов.

Специфические аспекты рациональности в неонатологической интенсивной терапии предполагают целый ряд проблем и конфликтов. С одной стороны, клиническая картина требует принятия определенных действий, с другой стороны, неспособность новорожденного самостоятельно принимать решения и двойная роль родителей, берущих на себя обязанность распоряжаться жизнью своего ребенка.

В соответствии с Декларацией прав матери и новорожденного "новорожденный - это человек со специфическими правами, соблюдения которых он не может требовать в силу своего физического и умственного развития. Эти права налагают ряд обязательств и обязанностей на общество. Законодательные и исполнительные институты должны обеспечить их выполнение" [1].

Конституция Российской Федерации закрепляет основные права и свободы человека в ст. 17: "Права человека неотчуждаемы и принадлежат каждому от рождения" [2].

У недоношенных и новорожденных можно только предполагать желание пациента, учет прав пациента основан на интуиции и доброй воле. При этом возникают конфликты интересов между ребенком, родителями и медицинским персоналом. Эти конфликты могут быть многополярны даже внутри родительской пары (мать желает и стремится сохранить ребенка, несмотря на большую вероятность его тяжелой инвалидизации; отец хочет только здорового, "полноценного" ребенка).

Наблюдается преследование личных целей, нежелание нагрузки пожизненной заботы о тяжело пораженном ребенке. Примерами конфликта между персоналом реанимационного отделения являются: нежелание портить личную статистику, "достижение возможно низких уровней смертности, страх сообщить неприятное известие, интересы внутри терапевтических исследований, религиозные взгляды, сокрытие возможных допущенных ошибок терапии.

Возможность объективизировать и разрешить такие конфликты видится в осуществлении формальных мероприятий, с обязательным привлечением "второго мнения" в виде консультационного наблюдения несколькими независимыми экспертами-неонатологами.

К преимуществам подобных консультаций можно отнести большую объективность, "взгляд со стороны", не обязывающий к действию, большую концентрацию на правах пациента.

Основным недостатком является бюрократизация процесса, ведущая к задержке и без того тяжелых процессов принятия решения. Также серьезной проблемой становятся недостаточно разработанные общие стратегии по оценке и терапии боли, паллиативной терапии, в отношении прекращения лечебной терапии.

В соответствии со статьей 36 Федерального закона N 323 "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" "паллиативная медицинская помощь представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан" [3]. В неонатологической практике решение вопроса о прекращении лечения сопряжено с определением границ жизнеспособности, установлением предполагаемой эффективности дальнейшего лечения исходя из современных возможностей медицины.

Решение усложняется поиском объективных критериев, подтверждающих неизбежность летального исхода, при тяжелейших необратимых неврологических поражениях и сопутствующей мультиорганной патологии.

Ведущие отечественные специалисты в области неонатологии, отмечая значительные успехи в лечении и выхаживании новорожденных, тем не менее не исключают рождение ребенка с тяжелыми, не совместимыми с жизнью полиорганными нарушениями. В этих случаях неонатологу приходится решать сложные клинические, этические и юридические проблемы; наиболее болезненная из них - вопрос о том, в каком случае лечение может принести больше вреда, чем пользы. Если ссылаться на опыт Скандинавских стран, где достигнуты наилучшие результаты в вопросах выхаживания новорожденных, нужно отметить, что, в частности, "...в Швеции около 80% смертей новорожденных в родильном зале и отделениях патологии новорожденных наступает после того, как принято осознанное решение о прекращении активного лечения (искусственной вентиляции легких или первичной реанимации), но эвтаназия в полном смысле этого слова (активное прекращение жизни, введение летальных препаратов) не проводится никогда. Родителей привлекают к принятию решения, но их мнение не является решающим. Необходимо выработать общепризнанные национальные правила принятия, документирования и исполнения таких решений" [4].

Принятие решения о "досрочном прекращении необходимых терапевтических мероприятий" переходит из разряда этических проблем в проблему правовую, так как фактически входит в понятие эвтаназии, в соответствии с действующим законодательством РФ.

Статья 45 ФЗ N 323 о запрете эвтаназии: "Медицинским работникам запрещается осуществление эвтаназии, то есть ускорение по просьбе пациента его смерти какими-либо действиями (бездействием) или средствами, в том числе прекращение искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента" [3].

В обычной клинической практике неонатологу или заведующему реанимацией новорожденных приходится принимать решения, основанные на личном опыте либо в соответствии с устоявшимися правилами. Родители чаще привлекаются для подтверждения выводов лечащего врача, без вдумчивого, тщательного стремления создать условия для полной реализации прав пациента. Нередко основной груз ответственности переносится на плечи родителей, вплоть до возможности отключения жизнеобеспечивающей аппаратуры. При этом решающую роль играют различная информированность, психологические и чувственно-ориентированные факторы, анализируемые еще в процессе принятия решения.

Данные проблемы не являются национальной российской особенностью. Прекращение поддержки жизненных функций в последнее десятилетие становится в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) Европы вопросом первостепенной важности. Активная терапия тяжелых заболеваний и поддержка функций нарушенных органов и систем были и остаются основными задачами специалистов ОИТ. Однако, несмотря на усилия персонала и совершенное оборудование, пациенты продолжают умирать. На согласительной конференции по вопросам прекращения поддержки жизненно важных функций в ОИТ в Брюсселе были обозначены основные проблемы:

Расхождение в терминологии (отключение ИВЛ - "пассивная эвтаназия"?).

Национальные, религиозные особенности.

Неспособность идти навстречу желаниям пациента, отсутствие адекватного контакта с родственниками.

Неопределенность лица, принимающего окончательное решение, и непосредственного исполнителя.

Распределение ответственности между обслуживающим персоналом и членами семьи.

Привлечение внешних независимых лиц (теологов, юристов, обывателей, наблюдателей) оценивается противоречиво, так как, с одной стороны, при четких, очевидных решениях участие таких лиц представляется нежелательным, при нечетких, неясных решениях важнейшая информация, чаще всего поступающая от обслуживающего персонала, или на основании иных, не связанных с пациентом факторов (симпатия, авторитет и др.), оказывает решающее значение" [6].

Однако нам видится, что привлечение независимых лиц будет способствовать существенной объективизации принятия решения и предотвращению возможных злоупотреблений.

Окончательное решение должно иметь наиболее консенсуальный и однозначный характер. До принятия окончательного решения, безусловно, все необходимые мероприятия должны проводиться и далее в полном объеме, так как важно избегать любых поражений в результате отмены терапии.

Если принимается решение об окончании терапии или о неприменении бессмысленных мероприятий и это поддерживается консенсусно всеми участниками процесса, то прежде всего происходит смена парадигмы клинических планов и действий для перехода на паллиативное применение терапии.

Эти перемены особенно тяжело воспринимаются всеми участниками, и более всего менее опытными, то есть родителями. Необходимо уяснить, что принятый план лечения есть выражение заботы о снижении чрезмерных физических и психических нагрузок, а также соблюдение основ гуманности.

Решение о прерывании терапевтических мероприятий в интенсивной неонатологии должно приниматься коллегиально, совместно задействованным медицинским персоналом и родителями.

При неоднозначности ситуации, если имеется сомнение, все необходимые, обеспечивающие качество жизни мероприятия должны проводиться столь длительно, пока не будет принято однозначное решение. Внешние советчики должны выполнять только совещательную функцию и по возможности участвовать только формально в принятии решения.

Оптимально принятое консенсусное решение, по возможности, не должно пересматриваться, или, во всяком случае, только коллегиально и только при наличии новых фактов, более современных возможностей лечения либо изменившейся клинической картины.

Паллиативная терапия также должна проводиться стандартно, при учете особенностей восприятия боли маленьким пациентом и психической нагрузки родителей.

При этом следует учитывать величину минимальной поддержки, с широким применением болеутоляющих и успокоительных средств. Следует особенно внимательно относиться к переживаниям родителей и членам семьи. При принятии неизбежного важно оказывать всю возможную поддержку - в атмосфере эмоциональной теплоты и уверенности, в доверительной обстановке.

Реализация возможности попрощаться родителям со своим ребенком, при необходимости провести соответствующий религиозный обряд позволяет сформировать и сохранить позитивные воспоминания о последних часах и днях.

Необходимо формализовать весь процесс от момента обсуждения до принятия окончательного решения. Выработать регламент, позволяющий обозначить уровни компетенции, определить ответственных лиц. Очень важно исключить любые виды коммерциализации процесса. В законодательном плане необходимо определить четкие границы между жизнеобеспечивающей и паллиативной терапией, определить условия необходимости привлечения сторонних, независимых экспертов (врачебная комиссия, этический комитет, представители религиозных конфессий), с обязательным разграничением полномочий.

Следует разработать и утвердить унифицированную форму принятия таких решений, с регистрацией в ней выводов всех заинтересованных сторон (родителей или законных представителей пациента, персонала отделения, привлекаемых независимых экспертов).

Сформированный понятийный аппарат, формализованный подход позволят жестко контролировать четкость и последовательность выполнения процедур, послужат гарантией недопущения и профилактики возможных правонарушений и злоупотреблений в медицинской деятельности, что в конечном счете создаст условия для максимально полной реализации прав пациента.

Ведь в реальности здоровье пациента, а нередко и его жизнь часто в буквальном смысле находится в руках конкретного врача, полностью зависит не только от уровня его профессиональных знаний, но и от его добросовестности и законопослушности (в широком смысле слова). Степень последней во многом определяется уровнем правовой культуры, внутренней готовностью строго соблюдать требования закона, установленные регламенты и стандарты, а также принципы деонтологии [5].

Литература

  1. Декларации прав матери и новорожденного: приняты на конгрессе Всемирной ассоциации перинатальной медицины (г. Барселона, сентябрь 2001 г.).
  2. Конституция РФ: принята всенародным голосованием 12.12.1993.
  3. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (ред. от 06.04.2015) (с изм. и доп., вступ. в силу с 09.05.2015).
  4. Базовая помощь новорожденному - международный опыт / Под ред. Н.Н. Володина, Г.Т. Сухих; науч. ред. Е.Н. Байбарина, И.И. Рюмина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
  5. Сергеев Ю.Д. Медицинское право: Учебный комплекс для вузов: В 3 т. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. С. 14.
  6. Согласительная конференция "Проблемы прекращения поддержки жизненно важных функций в ОИТ" (End Of Life; EOL) (г. Брюссель, апрель 2003 г.).