Мудрый Юрист

Персонифицированный учет в федеральных законах "об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и "об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации": аналитический обзор

Корнеева Ольга Игоревна, аспирантка кафедры основ законодательства в здравоохранении факультета управления и экономики здравоохранения Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.

В статье, основанной на сравнительном рассмотрении положений, определяющих и характеризующих персонифицированный учет при осуществлении медицинской деятельности, включая сферу обязательного медицинского страхования, представлена попытка согласования норм законодательства в области охраны здоровья и законодательства об обязательном медицинском страховании в части ведения данного учета в медицинской деятельности.

Ключевые слова: законодательство в сфере охраны здоровья, законодательство об обязательном медицинском страховании, персонифицированный учет, персонифицированный учет при осуществлении медицинской деятельности, персонифицированный учет в сфере обязательного медицинского страхования, сведения при ведении персонифицированного учета.

Personalized Record Keeping in Federal Laws "On Fundamentals of Health Protection of Citizens in the Russian Federation" and "On Compulsory Medical Insurance in the Russian Federation": Analytical Review

O.I. Korneeva

Korneeva Olga I., Postgraduate student of the Health Care Legislation Fundamentals Department of the Faculty of Health Care Management and Economics of I.M. Sechenov First Moscow State Medical University.

In the article based on a comparative consideration of provisions defining and characterizing personified accounting in carrying out medical activities, including the sphere of obligatory medical insurance, attempts to harmonize legislation in the field of health protection and legislation on compulsory health insurance part of this medical accounting activities.

Key words: health law, the law on compulsory health care insurance, personalized stocking, personalized account when carrying out medical activities, personalized account in the sphere of obligatory health insurance information when conducting personalized.

Сегодня успешное функционирование медицинских учреждений во многом определяет информационное обеспечение, базирующееся в первую очередь на законодательстве в сфере охраны здоровья, в частности на Федеральных законах (ФЗ) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ (в дальнейшем - ФЗ N 323) и "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 N 326-ФЗ (в дальнейшем - ФЗ N 326).

Названные ФЗ (N 323 и 326) отличают новеллы, представляющие сведения о персонифицированном учете (ПУ) - своего рода многофункциональном инструменте, обеспечивающем в сфере охраны здоровья осуществление контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

В настоящем сообщении, основанном на сравнительном рассмотрении положений, определяющих и характеризующих ПУ при осуществлении медицинской деятельности, в том числе и в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС), представлена попытка согласования норм законодательства в области охраны здоровья и законодательства об ОМС в части ведения данного учета в медицинской деятельности.

  1. Представление сведений о ведении ПУ в анализируемых ФЗ.

Если в ФЗ N 323 о ведении ПУ говорится только в одной главе (12), посвященной организации контроля в сфере охраны здоровья, в 5 ее статьях - 87, 91, 92 - 94, то в ФЗ N 326 - ведение ПУ представлено как в отдельной (специальной) главе (10) "Организация персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования", в 5 ее статьях - 43 - 44, 47 - 49, так еще и в 4 других главах - 2, 4, 6, 8 (в 7 статьях - 6 - 7, 16, 20, 33 - 34, 38).

Тем самым сравнение вышеназванных ФЗ позволяет признать приоритет ФЗ N 326 в части представления информации о ведении ПУ (12 статей ФЗ N 326 против 5 ФЗ N 323). Возможно, это связано с тем, что ФЗ N 326 заявил о ПУ несколько ранее ФЗ N 323. Все-таки ведение ПУ - новая страница в деле оказания медицинской помощи в нашей стране.

  1. Определение ПУ.

Обращение к текстам ФЗ N 323 и 326 показывает, что в них используется один и тот же термин - "персонифицированный учет". Но в каждом из анализируемых ФЗ этот термин представляется по-разному.

Так, в ФЗ N 326 под термином "персонифицированный учет" подразумевается "персонифицированный учет в сфере обязательного медицинского страхования". Согласно определению, данному в ч. 1 ст. 43 ФЗ N 326, - это "организация и ведение учета сведений о каждом застрахованном лице в целях реализации прав граждан на бесплатное оказание медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования".

ПУ, согласно ФЗ N 323 (ч. 1 ст. 92), также имеет определенную привязку - "при осуществлении медицинской деятельности", и представляет собой "обработку персональных данных о лицах, которые участвуют в оказании медицинских услуг, и о лицах, которым оказываются медицинские услуги".

Из сравнения приведенных определений следует, что ФЗ N 326, в отличие от ФЗ N 323, во-первых, заявляет об обязательности ведения ПУ в отношении каждого застрахованного лица; во-вторых, связывает ПУ с "организацией и ведением учета сведений"; в-третьих, распространяет ПУ только на одну категорию - "застрахованные лица"; в-четвертых, указывает цели ПУ - "реализация прав граждан на бесплатное оказание медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования"; в-пятых, ограничивает ведение ПУ исключительно сферой ОМС; в-шестых, привязывает ПУ к оказанию медицинской помощи (в ФЗ N 323 - говорится о медицинской услуге).

А можно ли вообще сравнивать эти два варианта ПУ? Находятся ли они в одной, подходящей для полноценного сравнительного анализа "плоскости"? Разве цель ПУ в условиях ОМС должна разительно отличаться от цели ПУ при осуществлении медицинской деятельности? Ведь, по сути, и ФЗ N 323, и ФЗ N 326 регулируют одни и те же отношения - возникающие в сфере охраны здоровья граждан в РФ. Кроме того, законодательство об ОМС (ч. 1 ст. 2 ФЗ N 326) состоит в том числе из ФЗ N 323 (причем в ч. 1 ст. 2 ФЗ N 326 среди базовых ФЗ оно упоминается первым). Да и все-таки смысл существования ОМС - реализация прав граждан на оказание (причем бесплатное) медицинской помощи (в рамках программ ОМС).

Если согласиться с тем, что формулировка "персонифицированный учет при осуществлении медицинской деятельности" полностью "поглощает" формулировку "персонифицированный учет в сфере обязательного медицинского страхования", то используемые в ФЗ N 326 и в ФЗ N 323 варианты ПУ - по сути один и тот же, связанный с ПУ при осуществлении медицинской деятельности. Об этом, кстати, говорит и использование в ФЗ N 323 и 326 одного термина - "персонифицированный учет".

В таком случае, исходя из положения, изложенного в ч. 2 ст. 3 ФЗ N 323, определение ПУ, данное в ФЗ N 326, заслуживает своей коррекции, так как противоречит норме ФЗ N 323. ПУ в ФЗ N 326, если и должно отличаться от упоминаемого в ФЗ N 323, то не принципиально, а в соответствии (применительно к сфере ОМС) с решаемыми данным ФЗ задачами.

  1. Обязательность предоставления сведений для целей ПУ.

Согласно представленному определению выше ПУ в сфере ОМС (ч. 1 ст. 43 N ФЗ N 326) ПУ для застрахованных лиц является строго обязательной процедурой. Каждое застрахованное лицо не имеет никаких, ни правовых, ни каких-либо иных оснований для отказа от предоставления сведений, необходимых для ведения ПУ.

Между тем в тексте ч. 2 ст. 16 ФЗ N 326, где говорится об обязанностях застрахованных лиц, данная информация почему-то проигнорирована.

Что касается ФЗ N 323, то в нем отсутствуют какие-либо указания на обязательность предоставления сведений для целей ПУ. Из текста данного ФЗ следует, что при ведении ПУ при осуществлении медицинской деятельности и "лица, которые участвуют в оказании медицинских услуг", и "лица, которым оказываются медицинские услуги", должны давать свое согласие на обработку персональных данных.

  1. Цель ведения ПУ.

Цель ПУ применительно к ФЗ N 323 вытекает из текста п. 5 ч. 2 ст. 87, где говорится о том, что контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется путем создания информационных систем (ИС) в сфере здравоохранения, обеспечивающих в том числе ПУ при осуществлении медицинской деятельности". Цель ПУ при осуществлении медицинской деятельности ФЗ N 323, таким образом, связывает с контролем за ее качеством и безопасностью.

В отличие от ФЗ N 323, не указывающего прямо цель ведения ПУ (при осуществлении медицинской деятельности), ФЗ N 326 (ч. 2 ст. 43) называет не одну, а несколько целей ПУ в сфере ОМС: "1) создание условий для обеспечения гарантий прав застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи надлежащего качества и в соответствующем объеме в рамках программ обязательного медицинского страхования; 2) создание условий для осуществления контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования; 3) определение потребности в объемах медицинской помощи в целях разработки программ обязательного медицинского страхования". Но при такой формулировке целей непонятно, какая из них основная (главная). Если принять во внимание, что главная цель (или просто цель) указана первой, то тогда, по сути, 2-я и 3-я цели являются теми задачами, которые могут способствовать при своем разрешении ее достижению. Данное мнение подтверждает и текст ч. 1 ст. 43 ФЗ N 326, где говорится о "целях реализации прав граждан на бесплатное оказание медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования", и формулировка третьей цели в ч. 2 ст. 43 - "определение потребности в объемах медицинской помощи в целях разработки программ обязательного медицинского страхования" (из текста следует, что данная цель в целях?).

Если в ФЗ N 326 признать за цель ведения ПУ только ту, которая названа первой, то в принципе она совпадает с той целью, которая подразумевается в ФЗ N 323.

  1. Охватываемые ПУ сведения.

Если в ФЗ N 323 (ч. 1 ст. 92) все представляемые в связи с ведением ПУ сведения имеют отношение к двум категориям лиц - "которые участвуют в оказании медицинских услуг" и "которым оказываются медицинские услуги", то в ФЗ N 326 ПУ распространяется на сведения о застрахованных лицах и на сведения о медицинской помощи, оказанной этим лицам. При этом ФЗ N 326, с одной стороны, как бы перекрывает ФЗ N 323, связывая ведение ПУ с оказанием медицинской помощи. Последняя, как об этом сообщает ФЗ N 323 (п. 3 ст. 2), представляет собой несколько большее медицинское участие, а именно: "комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг". С другой стороны, ФЗ N 326 уступает ФЗ N 323, так как имеет отношение только к застрахованным лицам (из текста п. 7 ст. 3: "застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование").

Кроме того, в анализируемой части ФЗ N 326 содержится еще и противоречивая информация. Так, в тексте ч. 1 ст. 43 "Персонифицированный учет в сфере обязательного медицинского страхования" ПУ упоминается как организация и ведение учета сведений о каждом застрахованном (и только!) лице, а в ч. 1 ст. 44 "Персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах и сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам" говорится о том, что в сфере ОМС ведется ПУ сведений о застрахованных лицах и ПУ сведений о медицинской помощи, оказанной этим лицам.

Таким образом, сравнение ФЗ N 323 и ФЗ N 326 по данному оценочному параметру позволяет признать их единство (причем относительное) только в одном - распространение ведения ПУ на лиц, "которым оказываются медицинские услуги" / "застрахованные лица". Понятно, что указанные группы лиц не являются полностью равноценными, но их выделение в одну категорию вполне подходит для целей ПУ.

  1. Состав сведений при ведении ПУ.

Сравнение указанных в ФЗ сведений, затрагивающих две уже названные категории лиц - "которым оказываются медицинские услуги" (ст. 94 ФЗ N 323) и "застрахованные лица" (ч. 2 ст. 44 ФЗ N 326), показывает, что по первым 11 пунктам из 23 для ФЗ N 323 и 15 для ФЗ N 326 они полностью идентичны. Расхождения начинаются на уровне 12-го пункта и связаны с тем, что ФЗ N 323 в этот перечень включает сведения "медико-организационного" (анамнез; диагноз; сведения об организации, оказавшей медицинские услуги; вид оказанной медицинской помощи; условия оказания медицинской помощи; сроки оказания медицинской помощи; объем оказанной медицинской помощи; результат обращения за медицинской помощью; серия и номер выданного листка нетрудоспособности (при наличии); сведения об оказанных медицинских услугах; примененные стандарты медицинской помощи; сведения о медицинском работнике или медицинских работниках, оказавших медицинскую услугу) характера; а ФЗ N 326 - "страхового" (данные о страховой медицинской организации (СМО), выбранной застрахованным лицом; дата регистрации в качестве застрахованного лица; статус застрахованного лица (работающий, неработающий); сведения о медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с законодательством РФ для получения первичной медико-санитарной помощи) характера.

Кроме того, в ФЗ N 323 (ст. 93) указаны 13 позиций (персональные данные), представляющих сведения о лицах, которые участвуют в оказании медицинских услуг (фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения; место рождения; гражданство; данные документа, удостоверяющего личность; место жительства; место регистрации; дата регистрации; страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии), принятый в соответствии с законодательством РФ об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования; сведения об образовании, в том числе данные об образовательных организациях и о документах об образовании; наименование организации, оказывающей медицинские услуги; занимаемая должность в организации, оказывающей медицинские услуги).

В ФЗ N 326 (ч. 4 ст. 44) названы 15 позиций, связанные с ведением ПУ в отношении сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам - номер полиса ОМС застрахованного лица; медицинская организация (МО), оказавшая соответствующие услуги; виды оказанной медицинской помощи; условия оказания медицинской помощи; формы оказания медицинской помощи; сроки оказания медицинской помощи; объемы оказанной медицинской помощи; стоимость оказанной медицинской помощи; диагноз; профиль оказания медицинской помощи; медицинские услуги, оказанные застрахованному лицу, и примененные лекарственные препараты; примененные стандарты медицинской помощи; медицинский работник или медицинские работники, оказавшие медицинские услуги; результат обращения за медицинской помощью; результаты проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Из представленного следует, что сведения из ФЗ N 323, затрагивающие ведение ПУ в отношении "лиц, которые участвуют в оказании медицинских услуг" и сведения из ФЗ N 326 о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, и упоминаемые в связи с ведением ПУ, практически "не пересекаются". Общие данные в ФЗ N 323 и ФЗ N 326 следующие: диагноз; сведения об организации, оказавшей медицинские услуги / МО, оказавшая соответствующие услуги; вид(-ы) оказанной медицинской помощи; условия оказания медицинской помощи; сроки оказания медицинской помощи; объем(-ы) оказанной медицинской помощи; результат обращения за медицинской помощью; сведения об оказанных медицинских услугах / медицинские услуги, оказанные застрахованному лицу, и примененные лекарственные препараты; примененные стандарты медицинской помощи / примененные медико-экономические стандарты; сведения о медицинском работнике или медицинских работниках, оказавших медицинскую услугу.

Таким образом, ФЗ N 326 включает в ведение ПУ в отношении застрахованных лиц и медицинской помощи, оказанной этим лицам, сведения по 30 позициям, тогда как ФЗ N 323 в отношении лиц, которым оказываются медицинские услуги" - по 23.

Кроме того, ФЗ N 326 как бы проявляет себя крайне минимальной заинтересованностью в представлении сведений о лицах, которые участвуют в оказании медицинских услуг. Данный подход в отношении к ведению ПУ в сфере ОМС откровенно противоречит аналогичному для ФЗ N 323. Представляется, что ФЗ N 326 указанную выше категорию лиц не должен оставлять без своего внимания.

  1. Ведение ПУ как обязанность МО.

Что касается сферы ОМС, то в обязанности МО, как об этом гласит ФЗ N 326 (п. 2 ч. 2 ст. 20), входит ведение ПУ сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. Причем об обязанности ведения ПУ в отношении оказанной медицинской помощи застрахованному лицу данный ФЗ не сообщает. В обязанности МО входит предоставление СМО и территориальному фонду сведений о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи.

ФЗ N 323, в ст. 79 "Обязанности медицинских организаций", обходится без упоминания о ведении ПУ. Тем самым данный Закон указывает на необязательность проведения ПУ при осуществлении медицинской деятельности. Между тем МО вправе (п. 5 ст. 78) "создавать локальные информационные системы, содержащие данные о пациентах и об оказываемых им медицинских услугах".

  1. Структуры, допущенные к обработке данных ПУ.

Исходя из ФЗ N 323, к структурам, допущенным к обработке данных ПУ, относятся: МО и операторы ИС (из текста ч. 2 ст. 91: уполномоченный федеральный орган исполнительной власти, уполномоченные органы государственной власти субъектов РФ, организации, назначенные указанными органами, а также органы управления Федерального фонда ОМС и территориальных фондов ОМС в части, касающейся ПУ в системе ОМС). Порядок ведения ИС, в том числе порядок и сроки представления в них первичных данных о медицинской деятельности, устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч. 3 ст. 91). На последний возлагается и обязанность определения порядка ведения ПУ (ч. 3 ст. 92). В ИС в сфере здравоохранения, как об этом указывает ч. 1 ст. 91, "осуществляются сбор, хранение, обработка и предоставление информации об органах, организациях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения и об осуществляемой ими медицинской деятельности на основании представляемых ими первичных данных о медицинской деятельности".

Таким образом, в соответствии с ФЗ N 323 ответственность за защиту информации ограниченного доступа (сведения о лицах, которые участвуют в оказании медицинских услуг и о лицах, которым оказываются медицинские услуги) выпадает на МО и операторов ИС.

Согласно ФЗ N 326 (ч. 3 ст. 43) ПУ осуществляется Федеральным фондом и территориальными фондами, Пенсионным фондом РФ и его территориальными органами, СМО, МО и страхователями для неработающих граждан. Уже одно перечисление всех этих государственных структур, участвующих в деятельности по ведению ПУ в сфере ОМС, позволяет признать их большую, чем в ФЗ N 323, представленность и соответственно такую же степень уязвимости, что касается разглашения информации ограниченного доступа при ведении ПУ.

Общими для анализируемых ФЗ структурами, ответственными за обработку информации конфиденциального характера, будут: МО, Федеральный фонд ОМС и территориальные фонды ОМС.

  1. Ведение ПУ и права пациентов / застрахованных лиц.

ФЗ N 326, в отличие от ФЗ N 323, включает в права застрахованных лиц (п. 7 ч. 1 ст. 16) защиту персональных данных, необходимых для ведения ПУ (применительно к сфере ОМС). В ФЗ N 323 среди прав пациентов (ч. 5 ст. 19) фигурирует защита сведений, составляющих врачебную тайну. Но можно ли относиться к понятиям "врачебная тайна" и "персональные данные, необходимые для ведения ПУ" как к тождественным? Если исходить из текста п. 4 ч. 1 ст. 79 ФЗ N 323, то да, так как понятие "врачебная тайна" включает в себя и "конфиденциальность персональных данных, используемых в медицинских информационных системах". Тогда ФЗ N 323 и ФЗ N 326 указывают на одинаковые права в отношении защиты конфиденциальной медицинской информации.

Если ПУ, согласно ФЗ N 323, это действие, связанное с обработкой персональных данных о лицах, которые участвуют в оказании медицинских услуг и которым эти услуги оказываются (ч. 1 ст. 92), то врачебная тайна (ч. 1 ст. 13) есть совокупность сведений, включающих в себя данные о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, а также иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении. Данные сведения в ФЗ N 323 представляются как бы в общем, в виде четырех групп (данные о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи; данные о состоянии его здоровья; установленный диагноз; иные сведения, полученные при медицинском обследовании и лечении). Что касается ПУ, то эти сведения достаточно конкретны и имеют отношение к 23 позициям ст. 94. Отсюда если и признавать тождественность рассматриваемых понятий, то только как весьма условную.

В заключение отметим, что все отмеченные выше расхождения норм ФЗ N 326 с нормами ФЗ N 323, представляющими ведение ПУ при осуществлении медицинской деятельности, в том числе в сфере ОМС, обусловлены первоначальным "страховым" ФЗ N 326 и заслуживают приведения в соответствие медицинскому" ФЗ N 323.

Ведение ПУ при осуществлении медицинской деятельности, вне зависимости от отнесения к сфере ОМС, должно характеризоваться едиными подходами при формулировании цели; решаемых задач; круга структур, обеспечивающих его проведение и ответственных за сохранение медицинской информации ограниченного доступа; "стандартного" списка учитываемых конфиденциальных сведений.

Литература

  1. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (в редакции ФЗ от 14.06.2011 N 136-ФЗ) // Собрание законодательства Российской Федерации. 2010. N 49. Ст. 6422.
  2. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" // Собрание законодательства Российской Федерации. 2011. N 48. Ст. 6724.