Мудрый Юрист

Общая характеристика субъектов медицинской деятельности

Каменева Зоряна Викторовна, заведующая кафедрой гражданского права ФГБОУ ВО "Всероссийский государственный университет юстиции (РПА Минюста России)", кандидат юридических наук, доцент.

Статья З.В. Каменевой посвящена анализу субъектов медицинской деятельности. В рамках статьи определены особенности оказания медицинской помощи несовершеннолетним, дана характеристика медицинской организации, проанализированы такие субъекты, как пациент, заказчик медицинской услуги и исполнитель медицинской услуги.

Ключевые слова: медицина, медицинская деятельность, субъекты медицинской деятельности, пациент, заказчик медицинской услуги.

Как и в любом ином обязательстве, в обязательстве по оказанию медицинских услуг участвуют стороны - заказчик и исполнитель услуги. В правоотношении могут также участвовать третьи лица - пациенты (по договору в пользу третьего лица), исполнители услуги (или части услуги).

Заказчики медицинской услуги - это граждане, имеющие намерение заключить договор либо заключившие договор возмездного оказания медицинских услуг для личного потребления, а также граждане или организации (юридические лица), заключившие договор возмездного оказания медицинских услуг для потребления пациентами - третьими лицами.

Действующее законодательство не предусматривает ограничений по заключению организациями договоров на оказание услуг в пользу любых граждан.

Следует отметить, что среди договоров, заключаемых организациями в целях оказания медицинских услуг работникам и членам их семей, преобладают организационные договоры, предметом которых является порядок расчетов за оказание медицинских услуг согласованному контингенту граждан. Данные договоры, строго говоря, не относятся к типу договоров возмездного оказания услуг, поскольку обязательство медицинского учреждения оказать услугу определенного объема и качества возникает только после непосредственного обращения пациента и согласования с ним условия о предмете конкретной услуги.

В отличие от возможностей граждан на получение гарантированной государством бесплатной медицинской помощи правоспособность граждан, в том числе возможность участвовать в обязательствах, направленных на оказание медицинских услуг, характеризуется равенством, всеобщностью и подчиняется общим правилам гражданского законодательства.

В соответствии со статьей 21 Гражданского кодекса РФ гражданская дееспособность в полном объеме наступает по достижении 18-летнего возраста. Статьи 26, 28 ГК РФ предусматривают, что несовершеннолетние от 14 до 18 лет приобретают права и обязанности с согласия родителей, усыновителей, попечителей, а малолетние (до 14 лет) - через законных представителей, и лишь в некоторых случаях все несовершеннолетние вправе самостоятельно выступать в гражданском обороте, в частности, вправе заключать мелкие бытовые сделки. В то же время согласно статьям 20, 22, 54 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" лица, не достигшие 15-летнего возраста, осуществляют свои права через законных представителей (родителей, усыновителей, опекунов). Таким образом, наблюдается несоответствие между нормами Федерального закона и ГК РФ. Подобное противоречие приводит к затруднениям на практике.

Как известно, дееспособность гражданина предполагает достижение определенного уровня психической зрелости. Закон предусматривает определенные возрастные этапы, с наступлением которых расширяется дееспособность несовершеннолетнего. Если предполагается, что лица в возрасте от 14 до 18 лет не достигли должного уровня психического развития, чтобы быть стороной, например в договоре подряда, то на каком основании предлагается снизить возрастной предел в отношении пациентов? Можно предположить, что правила, предусмотренные нормами Закона об основах охраны здоровья граждан, касаются случаев, когда пациент является заказчиком медицинской услуги, предоставляемой безвозмездно. Такие действия несовершеннолетнего пациента являются сделкой, направленной на безвозмездное получение выгоды, не требующей нотариального удостоверения либо государственной регистрации, и, следовательно, могут совершаться по достижении 14-летнего возраста. Но в таком случае противоречия Федерального закона и ГК РФ все равно не устраняются, так как в Законе требуется достижение 15-летнего возраста. На наш взгляд, в качестве заказчика по возмездному договору об оказании медицинской услуги пациент должен выступать на общих основаниях, т.е. по достижении 18 лет, в то время как по безвозмездному договору об оказании медицинской помощи пациент выступает в роли заказчика с 14-летнего возраста. Потому необходимо внести изменения в статьи 20, 22 Закона об основах охраны здоровья граждан, установив, что согласие пациента на медицинское вмешательство необходимо получать с 14 лет, и в пункте 2 ст. 26 ГК РФ предусмотреть право несовершеннолетних в возрасте от 14 до 18 лет быть заказчиками по безвозмездным договорам об оказании медицинских услуг.

Кроме того, следует полагать, что право пациента на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него неравнозначно способности самостоятельно заключать гражданско-правовые договоры на оказание медицинских услуг.

Принятие несовершеннолетним на себя денежного обязательства по оплате цены услуги представляет собой распоряжение заработком, стипендией и иными доходами либо средствами, предоставленными законным представителем или с его согласия третьим лицом для определенной цели или для свободного распоряжения и направленным на реализацию несовершеннолетним его имущественного гражданского права. В то же время обязательство по оказанию медицинских услуг не исчерпывается обязанностями имущественного характера - при его исполнении несовершеннолетний совершает сделки по осуществлению личных неимущественных прав (в частности, права на личную неприкосновенность, здоровье, неприкосновенность частной жизни).

В аспекте совершения сделок, связанных с осуществлением личных неимущественных прав, способность несовершеннолетних самостоятельно давать согласие на медицинское вмешательство или отказываться от него наступает по общему правилу с достижением 15-летнего возраста в соответствии со статьей 20 Закона об основах охраны здоровья граждан, до наступления указанного возраста такое решение принимают их законные представители.

Однако иногда отказ родителей (усыновителей, опекунов) дать согласие, например, на операцию и применение сложных методов диагностики может нанести здоровью ребенка серьезный вред или создать угрозу жизни (в частности, если без срочного хирургического вмешательства болезнь неминуемо повлечет смерть). По нашему мнению, никто, в том числе отец, мать или иной законный представитель, не имеет права распоряжаться жизнью другого человека. Поэтому необходимо внести в Закон соответствующую норму, которая позволила бы врачу в безотлагательных случаях приступить к операции и при отказе родителей дать согласие. Для сравнения можно привести пример, что законом о здравоохранении Венгрии (1972 г.) была предусмотрена обязанность матери (или лица, ответственного по закону или добровольно принявшего ребенка на воспитание) в случае заболевания ребенка немедленно обратиться к врачу, однако санкции за нарушение этой обязанности не установлены.

Отказ от медицинского вмешательства оформляется записью в медицинской документации и подписывается пациентом либо его законным представителем и медицинским работником (ст. 20 Закона об основах охраны здоровья граждан). Письменное оформление является обязательным требованием, отказ от медицинского вмешательства, выраженный в иной форме, не учитывается судом. В качестве примера можно привести дело, рассмотренное Свердловским районным судом г. Белгорода. Суд установил, что пациент был доставлен машиной скорой медицинской помощи в приемное отделение областной клинической больницы после того, как ему были нанесены телесные повреждения неизвестными лицами. Пациент отказался от госпитализации, о чем в сопроводительном листе скорой медицинской помощи дежурным врачом была сделана запись. Пациент направился домой с рекомендациями наблюдения у невропатолога по месту жительства. Уже через два дня он почувствовал себя хуже и вновь обратился в ту же медицинскую организацию. Получив рекомендации и разъяснения врачей, он вновь отказался от стационарного лечения. В течение четырех дней пациент соблюдал предписания врачей. Однако болезнь прогрессировала, и на восьмой день после травмы пациент был прооперирован надлежащим образом. Однако, несмотря на проведенное лечение, он скончался. По мнению экспертов, запоздалая госпитализация и несвоевременная постановка диагноза "внутричерепная гематома" увеличили риск развития неблагоприятного исхода тяжелой черепно-мозговой травмы и риск преждевременной смерти молодого человека. Суд не учел доводы медицинской организации о том, что пациент отказался от госпитализации, указав, что отказ от медицинского вмешательства должен оформляться записью в медицинской документации, под которой подписывается пациент <1>.

<1> Дело N 2-1241. 2002 г. Архив Свердловского районного суда г. Белгорода.

Правовой статус лиц, признанных недееспособными или ограниченно дееспособными, подчиняется общим правилам. Это означает, что лицо, чья дееспособность ограничена вследствие злоупотребления спиртными напитками или наркотическими средствами, в порядке статьи 30 ГК РФ заключает договоры на оказание медицинских услуг с согласия попечителя. В то же время согласие на медицинское вмешательство или отказ от него дается таким гражданином только лично.

Согласно статье 29 ГК РФ и статье 20 Закона об основах охраны здоровья граждан от имени граждан, признанных недееспособными, заключают договоры на оказание медицинских услуг и дают согласие на проведение медицинского вмешательства, а также заявляют отказ от его проведения законные представители этих граждан (опекуны).

В соответствии со статьей 41 ГК РФ попечитель (помощник) совершеннолетнего дееспособного гражданина, который по состоянию здоровья не может самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять обязанности, совершает бытовые и иные сделки, направленные на содержание и удовлетворение бытовых потребностей подопечного, с его согласия. Следовательно, попечитель совершеннолетнего дееспособного гражданина заключает договоры и совершает другие сделки по медицинским услугам (поскольку они направлены на содержание подопечного) с согласия подопечного, причем согласие на медицинское вмешательство или отказ от него дается лично подопечным.

Заключение договора на оказание медицинских услуг, выражение согласия или отказа от медицинского вмешательства через представителя, действующего по доверенности или на основании договора, не допускается, так как по своему характеру данные сделки могут быть совершены только лично (п. 4 ст. 182 ГК РФ).

Согласно статье 20 Закона об основах охраны здоровья граждан при отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей; при отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц. Последняя норма заведомо неэффективна, так как у больного человека нет времени ожидать завершения судебных процедур.

Исполнителем медицинской услуги является медицинский субъект (лечебная организация), т.е. любое юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, а также индивидуальный предприниматель, производящие услуги в области здравоохранения.

Лечебные организации могут классифицироваться исходя из следующих критериев:

Кроме того, лечебные организации могут дифференцироваться по категориям в зависимости от степени сложности, новизны и неординарности применяемых в диагностическом и лечебном процессе технологий (например, научно-исследовательские институты, клинические больницы).

В обязательстве по оказанию медицинских услуг может иметь место участие нескольких медицинских учреждений (множественность лиц на стороне исполнителя услуги), обязанности и ответственность которых по общему правилу в силу статьи 322 ГК РФ являются солидарными.

Особенности правового регулирования медицинских услуг связаны с исполнением медицинской услуги (полностью или в части) третьим лицом. Третьи лица участвуют в оказании медицинской услуги в случаях, если определенная часть медицинских мероприятий, входящих в объем медицинской услуги, выполняется по договору (например, консультирование или выполнение отдельных диагностических мероприятий в другом медицинском учреждении по направлению медицинского учреждения - исполнителя услуги, сестринский уход после оперативного вмешательства и т.д.). Поэтому необходимо сформулировать правила, определяющие участие третьих лиц - медицинских учреждений в лечебно-диагностическом процессе при исполнении обязательства по оказанию медицинской услуги и условия их ответственности.

В соответствии с пунктом 3 ст. 308 ГК РФ обязательство не создает обязанности для лиц, не участвующих в нем в качестве сторон (для третьих лиц).

Согласно пункту 1 ст. 313 ГК РФ исполнение обязательства может быть возложено должником на третье лицо, если из закона, иных правовых актов, условий обязательства или его существа не вытекает обязанность должника исполнить обязательство лично. В соответствии со статьей 780 ГК РФ, если иное не предусмотрено договором возмездного оказания услуг, исполнитель обязан оказать услуги лично. Следовательно, исполнение услуги в целом или совершение отдельных действий по ее исполнению может быть передано третьим лицам только по согласованию с заказчиком (пациентом). Согласие, отвечающее критериям добровольности и информированности, выражается в форме, установленной законом для сделок.

Нарушение лечебной организацией - исполнителем услуги данного правила должно расцениваться как нарушение обязательства. В случае причинения вреда жизни, здоровью или имуществу пациента третье лицо - исполнитель медицинской услуги несет деликтную ответственность по правилам § 3 гл. 59 ГК РФ солидарно с исполнителем медицинской услуги на основании статьи 1080 Кодекса.

Если исполнитель, не имея возможности оказать медицинскую услугу в полном объеме, направляет пациента в другие лечебные организации для выполнения отдельных медицинских мероприятий, а заказчик (пациент) производит оплату непосредственным исполнителям, данная ситуация может расцениваться как участие третьих лиц в исполнении обязательства по оказанию медицинской услуги при определенном условии. Таким условием является неделимость предмета обязательства (комплексный характер медицинской услуги) и нацеленность действий исполнителя услуги и третьего лица на единый результат. Если заказчик услуги оплачивает отдельную цену третьему лицу, это само по себе еще не свидетельствует о самостоятельной природе такого обязательства, поскольку определяющим моментом является характеристика предмета услуги, а не техника расчетов. Кроме того, третье лицо вправе претендовать на получение соответствующего вознаграждения за выполненные медицинские мероприятия.

При анализе субъектного состава правоотношения по оказанию медицинской организацией платных услуг, если рассматривать такое правоотношение в свете статьи 426 ГК РФ, выделяются две стороны: "лицо, осуществляющее предпринимательскую или иную приносящую доход деятельность" и "каждый, кто к нему обратится". В юридической науке высказаны две прямо противоположные точки зрения относительно толкования нормы, устанавливающей данный субъектный состав.

Сторонники первой точки зрения использовали буквальное толкование норм о субъектном составе данного правоотношения <2>.

<2> Гудушина О.Ю. Правовой режим публичного договора и деятельность медицинских организаций по оказанию платных медицинских услуг: соотношение // Медицинское право. 2006. N 2.

Обосновывалась указанная позиция тем, что в ранее действующем гражданском законодательстве, в статье 426 ГК РФ, понятие "лицо, осуществляющее предпринимательскую или иную приносящую доход деятельность" отсутствовало. При этом в указанной формулировке было закреплено понятие "коммерческая организация".

Понятие же "коммерческая организация" трактовалось в соответствии со статьей 50 ГК РФ, где законодателем давался исчерпывающий перечень организационно-правовых форм коммерческих организаций. Иные субъекты предпринимательской деятельности находились вне режима публичного договора, следовательно, могли оказывать предпочтение отдельным категориям лиц, среди тех, кто к ним обратился. О.Ю. Гудушина указывала: "Понятие "каждый, кто к ним обратится" толковалось сторонниками этой точки зрения заужено: под таким лицом предлагается понимать лишь потребителей-граждан. Мотивируется это ссылкой на п. 2 той же ст. 426 ГК РФ. Понятие же "потребитель" предлагается понимать в смысле Закона РФ "О защите прав потребителей" <3>.

<3> Там же.

Согласно второй точке зрения допускалось расширительное толкование указанных понятий. По нашему мнению, такая позиция выглядела более обоснованной. Действительно, недопустимо ограничение круга лиц, являющихся обязанной стороной, исчерпывающим перечнем организационно-правовых форм коммерческих организаций. По общему правилу равенства лиц при осуществлении предпринимательской деятельности статья 426 ГК РФ должна была распространяться на всех "профессиональных" предпринимателей - индивидуальных предпринимателей, некоммерческие организации. Отметим, что к последним, в частности, относится и значительное количество государственных бюджетных учреждений здравоохранения.

Очевидно, что законодатель поддержал вторую точку зрения, закрепив в статье 426 ГК РФ вместо понятия "коммерческая организация" понятие "лицо, осуществляющее предпринимательскую или иную приносящую доход деятельность".

Кроме того, пункт 1 ст. 426 ГК РФ в действующей редакции прямо указывает, что договор возмездного оказания медицинских услуг является публичным. Однако следует подвергнуть критике формулировку указанной статьи: "Публичным договором признается договор, заключенный лицом, осуществляющим предпринимательскую или иную приносящую доход деятельность, и устанавливающий его обязанности по продаже товаров, выполнению работ либо оказанию услуг, которые такое лицо по характеру своей деятельности должно осуществлять в отношении каждого, кто к нему обратится (медицинское... обслуживание...)".

Таким образом, гражданское законодательство вводит "новое" понятие - "медицинское обслуживание". В связи с изложенным полагаем, что введение в достаточно сложное и проблемное комплексное законодательство, регулирующее договор возмездного оказания медицинских услуг, понятия "медицинское обслуживание" необоснованно. Пункт 1 ст. 426 ГК РФ нуждается в изменении в целях приведения его в соответствие с потребностями правоприменительной практики.

Представляется бесспорным, что "лицом, осуществляющим предпринимательскую или иную приносящую доход деятельность", в отношениях по возмездному оказанию медицинских услуг выступает лицо, имеющее лицензию на осуществление медицинской деятельности, оформленную в соответствии с требованиями действующего законодательства.

Наибольший интерес, на наш взгляд, вызывает круг субъектов, входящих в понятие "каждый, кто к нему обратится".

Сужение понятия "каждый, кто обратился" до понятия "потребитель", содержащегося в Законе о защите прав потребителей, ставит достаточно широкий круг лиц, не являющихся потребителями, в неравное с первыми положение. На практике в круге субъектов, которые могут войти в понятие "каждый, кто к нему обратился", можно выделить три группы.

Первую группу составляют физические лица, заключающие договоры возмездного оказания медицинских услуг с медицинскими организациями в целях непосредственного их получения, т.е. потребители. Указанные лица упоминаются в пункте 2 ст. 426 ГК РФ.

Вторую группу субъектов составляют юридические лица (не являющиеся страховыми компаниями) либо физические лица, действующие в интересах потребителей. То есть в данном случае заказчик по договору возмездного оказания медицинских услуг и непосредственный потребитель медицинских услуг не совпадают.

К третьей группе относятся страховые организации для оказания медицинских услуг лицам - обладателям полисов добровольного медицинского страхования.

Таким образом, вторая и третья группа субъектов заключают договоры в интересах третьих лиц (непосредственных потребителей).

Основываясь на пунктах 1 и 2 ст. 426 ГК РФ, буквальном толковании текста закона, мы приходим к выводу, что нормы о публичном договоре должны применяться ко всем договорам возмездного оказания медицинских услуг. При этом пункт 2 ст. 426 ГК РФ не распространяет свое действие на договоры, заключенные в интересах потребителей третьими лицами.

Полагаем, в целях единообразного понимания и применения норм о публичном договоре целесообразно изменить текст статьи 426 ГК РФ, изложив пункт 2 указанной статьи в следующей редакции: "В публичном договоре цена товаров, работ или услуг должна быть одинаковой для обратившихся за заключением договора лиц соответствующей категории. Иные условия публичного договора не могут устанавливаться исходя из преимуществ отдельных обратившихся лиц или оказания им предпочтения, за исключением случаев, если законом или иными правовыми актами допускается предоставление льгот отдельным категориям таких обратившихся за заключением договоров лиц".

Библиография

Гудушина О.Ю. Правовой режим публичного договора и деятельность медицинских организаций по оказанию платных медицинских услуг: соотношение // Медицинское право. 2006. N 2.