Мудрый Юрист

Договор о финансовом обеспечении ОМС: правовая природа, назначение, актуальные проблемы правового регулирования

Рощепко Наталья Владимировна, ассистент Ярославского государственного университета имени П.Г. Демидова, кандидат юридических наук.

Статья посвящена анализу правовой природы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее - ОМС). Сделан вывод о том, что указанный договор не является гражданско-правовым договором, а опосредует финансовые правоотношения. На основе обобщения судебной практики разрешения споров между участниками ОМС обосновано положение о том, что нормы ГК РФ применяются в части, не противоречащей специальному законодательству, для цели устранения пробелов в правовом регулировании отношений сторон договора о финансовом обеспечении ОМС.

Ключевые слова: ОМС, участники ОМС, договор о финансовом обеспечении ОМС (финансовый договор).

Compulsory Medical Insurance Financing Agreement: the Legal Nature, Purpose, Relevant Issues of Legal Regulation

N.V. Roschepko

Roschepko Natalya V., Teaching Assistant of the P.G. Demidov Yaroslavl State University, Candidate of Legal Sciences.

This article contains analyze of the legal nature of the contract on financial support for compulsory health insurance (CHI). It is concluded that this contract is not a civil law contract, but mediates financial legal relations. On the basis of the generalization of the judicial practice of resolving disputes between the CHI participants, the author justified the provision that the norms of the Civil Code of the Russian Federation are applied in a part that does not contradict the special legislation for the purpose of eliminating gaps in the legal regulation of the relations of the parties to the agreement on financial support for CHI.

Key words: CHI, CHI participants, agreement on financial support for CHI (financial contract).

Договор о финансовом обеспечении ОМС составляет основу реализации права застрахованного лица на медицинскую помощь. Он рассматривается как элемент сложного фактического состава, порождающего правоотношения по оказанию бесплатной медицинской помощи <1>. Несмотря на то что юридическая конструкция договора о финансовом обеспечении ОМС отражена в одноименной дефиниции ч. 1 ст. 38 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" <2> (далее - Закон N 326-ФЗ), вопрос его правовой природы является дискуссионным.

<1> См.: Мачульская Е.Е. Право социального обеспечения в условиях рыночной экономики (теория и практика правового регулирования): Автореф. дис. ... д-ра юрид. наук. М., 2000. С. 22 - 23.
<2> Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" // Российская газета. 2010. N 274.

Используя классификацию договоров в гражданском праве, договор между страховой медицинской организацией и территориальным фондом ОМС (далее - ТФОМС) о финансовом обеспечении ОМС можно назвать договором присоединения. Он заключаются на условиях, установленных законодательством и подзаконными актами, правилами и программами ОМС по нормативно утвержденной типовой форме <3>. Фактически условия договора в одностороннем порядке определяются государством. И ТФОМС, и страховая медицинская организация заключают договор путем "присоединения" к предложенному законодателем варианту. Зона же их свободного соглашения достаточно узка и нормативно очерчена. Возникает вопрос: чем оправданы жесткие рамки регулирования договорных отношений между ТФОМС и страховой медицинской организацией? Очевидно, причина кроется в правовой природе общественных отношений, оформленных договором о финансовом обеспечении ОМС.

<3> Приказ Минздравсоцразвития России от 9 сентября 2011 г. N 1030н "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования" // Российская газета. 2011. N 246 (с изм. и доп.).

Судебная практика порой относит рассматриваемый договор к категории гражданско-правовых договоров, чаще всего возмездного оказания услуг <4>. Эта оценка разделяется и в научной литературе <5>. Следует заметить, что договор - это инструмент не только частного, но и публичного права, поэтому применение конструкции договора еще не свидетельствует о гражданско-правовом характере отношений его сторон. Полагаю, появление в системе ОМС договорных конструкций и, в частности, договора о финансовом обеспечении ОМС обусловлено тем, что иначе не представляется возможным урегулировать отношения по ОМС при участии негосударственных субъектов. Однако ни сами отношения, ни порождающий их договор не являются гражданско-правовыми. Думается, договор о финансовом обеспечении ОМС является элементом организации отношений, имеющих финансово-правовую природу.

<4> См., например: Постановление Федерального арбитражного суда Уральского округа от 22 мая 2013 г. N Ф09-3365/13 // СПС "Гарант"; Постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 22 марта 2017 г. N 06АП-7637/16 // СПС "Гарант"; Постановление Арбитражного суда Дальневосточного округа от 6 июня 2017 г. N Ф03-1815/17 по делу N А04-7724/2016 // СПС "Гарант".
<5> Овчинникова Ю.С. О договорах в сфере обязательного медицинского страхования // Право и экономика. 2012. N 8. С. 43 - 48.

Договор о финансовом обеспечении ОМС прежде всего выступает основанием наделения страховых организаций отдельными полномочиями страховщика <6>. Ограниченный характер предоставляемых полномочий вытекает из того обстоятельства, что и ТФОМС не принадлежит вся полнота "власти" страховщика в системе ОМС (это статус исключительно Федерального фонда ОМС (далее - ФФОМС), он лишь осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта РФ <7>. Указанные средства аккумулируются в бюджете ТФОМС, составляющем часть бюджетной системы России. Деятельность этих некоммерческих организаций, созданных субъектами РФ и подотчетных им, а также ФФОМС, выражает процессы собирания (в части платежей на ОМС неработающего населения), распределения и организации использования денежных фондов, входящих в состав финансовой системы государства, т.е. публичных финансов. Можно сказать, что деятельность ТФОМС как полномочных органов управления финансами публичного субъекта относится к разряду финансовой деятельности государства. Заключение договора о финансовом обеспечении ОМС опосредует процесс перемещения установленной им части публичных финансов от ТФОМС к страховой медицинской организации, которой одновременно предоставляется и некоторая доля полномочий страховщика. Содержательно названный договор регламентирует именно финансовую составляющую ОМС (что в целом следует из наименования самого договора) и по своей природе является финансово-правовым договором. Следуя терминологии ФФОМС, договор о финансовом обеспечении ОМС является "правовым основанием финансовых отношений между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией" <8>.

<6> Часть 1 ст. 14 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" // СПС "КонсультантПлюс".
<7> См.: Приказ Минздравсоцразвития РФ от 21 января 2011 г. N 15н "Об утверждении типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования" // Российская газета. 2011. N 29.
<8> Письмо ФФОМС от 6 июля 2016 г. N 4877/30-2/2839 "Об изменениях в договор о финансовом обеспечении ОМС" // СПС "Гарант".

Концепция финансовых правоотношений договорного типа была обоснована А.И. Худяковым <9>, который рассматривал финансово-правовой договор как метод регулирования отношений, возникающих в процессе финансовой деятельности государства. К числу финансовых договоров А.И. Худяков относил договоры межбюджетной ссуды, государственного займа, ведомственной ссуды, государственного кредитования и пр., а в качестве сущностных признаков такой категории договоров называл следующие:

<9> См.: Худяков А.И. Избранные труды по финансовому праву. СПб.: Юридический центр Пресс, 2010. С. 210.<10> Там же. С. 126 - 214.

Нужно сказать, что сторонников вышеприведенной концепции среди специалистов финансового права немного. Большинство из них придерживается мнения о гражданско-правовой принадлежности института договора. Например, О.А. Ногина оценивает договоры, на основании которых страховые медицинские организации получают средства из бюджета ТФОМС, как гражданско-правовые, хотя и признает, что их условиями "фактически регулируется ряд процедур исполнения бюджетов фондов" <11>. По моему мнению, договор о финансовом обеспечении ОМС обладает всеми признаками финансового договора. Так, основное обязательство страховой организации перед ТФОМС сводится к получению от последнего по установленным нормативам целевых средств и оплате за их счет медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам. Собственно оплата (использование целевых средств) производится уже в рамках договорных отношений с медицинской организацией. По сути, договор о финансовом обеспечении регулирует отношения по распределению публичных финансов, предназначенных для исполнения публично-правовым образованием обязательств социального характера. О.А. Ногина справедливо подчеркивает, что "само обособление средств ГВФ внутри бюджетной системы обусловлено исключительно их целевым предназначением для финансового обеспечения конкретного вида социального страхования. Поэтому в самой сути правового режима финансовых средств ГВФ заложен принцип целеполагания" <12>. Примечательно, что он распространяется и на частные субъекты в системе ОМС. Страховая организация в силу договора "связана" целевым режимом средств ОМС и обязана направлять их строго на оплату медицинской помощи с проведением последующего контроля ее предоставления.

<11> Ногина О.А. Принципы бюджетной системы в процессе формирования бюджетов государственных внебюджетных фондов // Известия вузов. Правоведение. 2011. N 1. С. 150.
<12> Там же. С. 152.

В числе прочих договор предоставляет страховой организации и такие полномочия страховщика, как оформление, переоформление, выдача полиса ОМС, ведение персонифицированного учета, рассмотрение обращений и жалоб граждан, защита прав, законных интересов застрахованных лиц и др. Как обоснованно указывает М.В. Лушникова, данные полномочия реализуются в рамках производных от социально-обеспечительных отношений <13>. Вместе с тем это не меняет квалификации рассматриваемого договора. Договор о финансовом обеспечении ОМС - это финансовый договор, призванный опосредовать процесс распределения публичных финансов от ТФОМС к страховой медицинской организации и организовать использование целевых средств ОМС. Одной из сторон данного договора выступает ТФОМС - субъект, реализующий полномочия по управлению публичными финансами, действующий в интересах государства в целом и создавшего его публичного образования (субъекта РФ). Без применения договора, на основании одностороннего властвования, как это свойственно большинству финансово-правовых отношений, регламентировать взаимодействие ТФМОС и страховой медицинской организации едва ли возможно (во многом ввиду ее принадлежности к субъектам коммерческой деятельности). Эти отношения требуют согласования условий движения средств ОМС, и договор выступает формой такого согласования. Прежде всего в части объемов их предоставления и размера вознаграждения страховой организации за выполнение условий договора о финансовом обеспечении ОМС, наличие которого свидетельствует о возмездности отношений сторон. Сказанное не означает, что они юридически равны. На мой взгляд, ТФОМС - "властвующий" субъект, однако сфера свободного соглашения сторон здесь ограничена не только с его стороны, но и государством.

<13> Лушников А.М., Лушникова М.В., Тарусина Н.Н. Договоры в сфере семьи, труда и социального обеспечения. М., 2010. С. 386.

В ст. 37 Закона N 326-ФЗ подчеркивается принадлежность всей системы договоров к категории договоров в пользу третьего лица - застрахованного <14>. Однако Закон не предоставляет застрахованному лицу самостоятельного права требовать исполнения страховой организацией обязательств по договору о финансовом обеспечении ОМС в свою пользу. И ответственность за их нарушение последняя в силу ст. 38 Закона N 326-ФЗ несет только перед контрагентом - ТФОМС. Ответственность же перед застрахованным лицом ограничивается возмещением ущерба, причиненного ему в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением обязанностей по организации предоставления медицинской помощи. Можно сказать, что интересы публичных субъектов в целевом использовании средств ОМС защищены не в пример лучше прав и интересов застрахованных лиц. Так, случаи и размер применяемых к страховой организации санкций (прежде всего это штрафы) за нецелевое использование средств ОМС, неисполнение обязанностей в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи закреплены на законодательном уровне. Перечень санкций за нарушения иных договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении ОМС на основании прилагаемого типового перечня. Справедливости ради стоит отметить, что в последнем есть и нарушения, затрагивающие права застрахованных лиц, - нарушение порядка выдачи полиса ОМС, отказ в регистрации жалобы застрахованного лица, нарушение сроков их рассмотрения и т.д. За перечисленные нарушения установлены штрафные санкции, которые уплачиваются в пользу ТФОМС. Последний при возмещении страховой организацией затрат на оплату медицинской помощи просто уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств (п. 14 ст. 38 Закона N 326-ФЗ). Что касается застрахованного лица, пострадавшего от действий (бездействия) страховой медицинской организации, то специальных правил возмещения причиненного ему вреда Закон N 326-ФЗ не предусматривает. Досудебный порядок предъявления, рассмотрения, удовлетворения претензий застрахованных лиц определен Методическими рекомендациями, но они оформлены письмом ФФОМС и не имеют нормативного характера <15>. В такой ситуации пострадавший вынужден будет прибегать к нормам гражданско-процессуального и гражданского законодательства (в том числе к нормам Закона РФ от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей") <16>.

<14> Эта оценка разделяется и в юридической литературе. См., например: Маслова Т.А. Медицинское страхование граждан: новшества, возможности выбора. М.: Библиотечка Российской газеты. 2011. Вып. 23. 144 с.; Воробьева Л.В., Савина Л.В., Шашкова О.В. Комментарий к Федеральному закону от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (постатейный). 2014 // СПС "КонсультантПлюс".
<15> См.: письмо Федерального фонда ОМС от 12 апреля 2012 г. N 2490/30-3/и "О возмещении страховой медицинской организацией ущерба, причиненного застрахованному лицу в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи" // СПС "Гарант".
<16> Закон РФ от 7 февраля 1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей" // Российская газета. 1992. 7 апреля (с изм. и доп. ред.).

В этом контексте едва ли можно квалифицировать договор о финансовом обеспечении ОМС как договор в пользу третьего лица - застрахованного. С учетом того что предметом договора фактически являются принятие и исполнение страховой медицинской организацией отдельных полномочий страховщика в системе ОМС, перед нами договор об исполнении обязательства третьему лицу. В цивилистике содержание конструкции такого договора сводится к тому, что должник по указанию кредитора обязан исполнить обязательство третьему лицу. По мнению М.И. Брагинского, В.В. Витрянского, различия между названными конструкциями заключаются в следующем: "По договору об исполнении третьему лицу обязательство продолжает связывать контрагентов и требование к соответствующей стороне по общему правилу может заявлять только один из них другому. В то же время по договору в пользу третьего лица такое требование может заявить именно последнее" <17>.

КонсультантПлюс: примечание.

Монография М.И. Брагинского, В.В. Витрянского "Договорное право. Общие положения" (Книга 1) включена в информационный банк согласно публикации - Статут, 2001 (издание 3-е, стереотипное).

<17> Брагинский М.И., Витрянский В.В. Договорное право. Кн. 1. Общие положения. М., 2000. С. 381.

Система ОМС является предметом специального законодательного регулирования. Нормы ГК РФ к отношениям сторон договора о финансовом обеспечении ОМС на практике применяются фрагментарно. И это обоснованно, поскольку ст. 2 Закона N 326-ФЗ фактически относит ГК РФ к числу других федеральных законов, применяемых в непротиворечащей части. В основном правоприменительная практика обращается к отдельным статьям общих положений ГК РФ, общей части обязательственного права для устранения пробелов специального законодательства. Думается, указанной цели служит и квалификация арбитражными судами договора о финансовом обеспечении ОМС как договора возмездного оказания услуг, тем самым обосновываются применение ст. 782 ГК РФ и правомерность одностороннего отказа стороны от исполнения названного договора. Аналогично и выводы судов со ссылкой на ст. 431 ГК РФ о наличии у договора о финансовом обеспечении ОМС отдельных признаков договора комиссии <18> допускают применение положения ч. 2 ст. 1002 ГК РФ <19>. Тем самым устраняется пробел законодательства об ОМС и защищаются права медицинских организаций, которые не получили оплату предоставленной медицинской помощи по ОМС ввиду признания страховой медицинской организации несостоятельной (банкротом) или отзыва у нее лицензии. Применяя по аналогии положения ч. 2 ст. 1002 ГК РФ, суды возлагают указанную обязанность на ТФОМС (как комитента), в том числе и когда задолженность страховой медицинской организации (комиссионера) образовалась до даты соответствующего расторжения договора о финансовом обеспечении ОМС.

<18> Данный вывод основан на наличии у страховой медицинской организации (комиссионера) такой договорной обязанности перед ТФОМС (комитентом), как обязанности заключать с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, договоры на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
<19> См., например: Постановление Пятого арбитражного апелляционного суда от 26 мая 2016 г. N 05АП-3062/16 // СПС "Гарант"; Постановление Арбитражного суда Дальневосточного округа от 27 июня 2016 г. N Ф03-2812/2016 по делу N А51-5605/2012 // СПС "Гарант"; Постановление Арбитражного суда Дальневосточного округа от 5 апреля 2016 г. N Ф03-1121/2016 по делу N А51-7108/2012 // СПС "Гарант".

Литература

КонсультантПлюс: примечание.

Монография М.И. Брагинского, В.В. Витрянского "Договорное право. Общие положения" (Книга 1) включена в информационный банк согласно публикации - Статут, 2001 (издание 3-е, стереотипное).

  1. Брагинский М.И. Договорное право. Кн. 1. Общие положения / М.И. Брагинский, В.В. Витрянский. М.: Статут, 2000. 848 с.
  2. Воробьева Л.В. Комментарий к Федеральному закону от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (постатейный) / Л.В. Воробьева, Л.В. Савина, О.В. Шашкова // СПС "КонсультантПлюс".
  3. Лушников А.М. Договоры в сфере семьи, труда и социального обеспечения / А.М. Лушников, М.В. Лушникова, Н.Н. Тарусина. М.: Проспект, 2010. 432 с.
  4. Маслова Т.А. Медицинское страхование граждан: новшества, возможности выбора. М.: Библиотечка Российской газеты. 2011. Вып. 23. 144 с.
  5. Мачульская Е.Е. Право социального обеспечения в условиях рыночной экономики (теория и практика правового регулирования): Автореф. дис. ... д-ра юрид. наук. М., 2000. 56 с.
  6. Ногина О.А. Принципы бюджетной системы в процессе формирования бюджетов государственных внебюджетных фондов // Известия вузов. Правоведение. 2011. N. 1. С. 149 - 158.
  7. Овчинникова Ю.С. О договорах в сфере обязательного медицинского страхования // Право и экономика. 2012. N 8. С. 43 - 48.
  8. Худяков А.И. Избранные труды по финансовому праву. СПб.: Юридический центр Пресс, 2010. 472 с.